Dự phòng cường giáp do thuốc cản quang chứa iod ở bệnh nhân nguy cơ cao

Ca lâm sàng

BN nam, 63 tuổi, tiền căn tăng huyết áp, Basedow điều trị không thường xuyên. Khoảng 2 tháng nay bệnh nhân cảm giác nặng ngực trái khi đi bán vé số, giảm khi nghỉ. Ngày nhập viện bệnh nhân đột ngột xuất hiện cơn đau ngực trái, kéo dài khoảng 30 phút không giảm nên vào viện.

Tình trạng lúc nhập viện huyết động ổn định, giảm đau ngực, không khó thở. Điện tâm đồ ghi nhận T âm V2-V6, Troponin I 0.45-0.48 ng/mL, siêu âm tim giảm động thành trước và vách liên thất. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp TSH 0.005 uUI/mL, FT4 2.358 ng/dL.

BN được chẩn đoán hội chứng vành cấp không ST chênh lên (NSTE-ACS), phân tầng nguy cơ cao, và chụp mạch vành vành xâm lấn trong 24 giờ (Class IIa theo ESC 2023).

Dự phòng cường giáp do thuốc cản quang chứa iod ở bệnh nhân nguy cơ cao 2.jpg

Câu hỏi

Dùng thuốc cản quang chứa iod có chống chỉ định ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tuyến giáp sẵn?

Những bệnh nhân nguy cơ cao bị cường giáp do thuốc cản quang có nên được điều trị dự phòng trước khi chụp mạch vành? Nếu có thì dùng thuốc gì?

Bàn luận

Thuốc cản quang chứa iod (ICM) được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán hình ảnh hiện đại, đặc biệt trong chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp mạch, nhờ khả năng làm tăng độ tương phản của mô.

Mặc dù đóng vai trò quan trọng trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng các thuốc cản quang chứa iod (ICM) vẫn tiềm ẩn những nguy cơ nhất định, đặc biệt liên quan đến chức năng tuyến giáp.

Các thuốc cản quang chứa iod (ICM) thường chứa khoảng 320–370 mg iod/mL, một lượng cao hơn rất nhiều so với lượng iod khuyến cáo cần bổ sung hằng ngày.

Ngay sau khi cơ thể tiếp nhận một lượng iod lớn, quá trình gắn iod vào các hợp chất hữu cơ của tuyến giáp (organification) và quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp sẽ tạm thời bị ức chế như một cơ chế bảo vệ nhằm tránh gây cường giáp và nhiễm độc giáp (hiện tượng gọi là hiệu ứng Wolff–Chaikoff). Sau khoảng 24–48 giờ, tuyến giáp khỏe mạnh sẽ ‘thoát’ khỏi hiệu ứng Wolff–Chaikoff này và quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp trở lại bình thường.

Tuy nhiên, nếu đã có bệnh lý tuyến giáp từ trước, đáp ứng bình thường của tuyến giáp đối với tải lượng iod có thể bị rối loạn, dẫn đến suy giáp hoặc cường giáp do iod. Cường giáp dưới lâm sàng hoặc cường giáp rõ rệt xảy ra thường gặp hơn ở những bệnh nhân có mô tuyến giáp tự chủ tiềm ẩn hoặc đã được biết trước (ví dụ: nhân giáp hoặc bệnh Basedow), hiện tượng này được gọi là hiện tượng Jod-Basedow.

Các yếu tố nguy cơ của cường giáp do thuốc cản quang: nhân giáp không độc, bệnh Basedow tiềm ẩn, khu vực thiếu iod, cường giáp dưới lâm sàng nội sinh kéo dài.

Tỷ lệ hiện mắc cường giáp do thuốc cản quang chứa iod (ICM-induced hyperthyroidism – ICMIH) được báo cáo dao động từ 0,05% đến 5% trong nhiều nghiên cứu trên các quần thể không được chọn lọc. Một phân tích gộp gần đây đã ước tính tỷ lệ cường giáp rõ rệt sau khi sử dụng thuốc cản quang chứa iod và ghi nhận con số rất thấp (0,1%) trong dân số chung; tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu được đưa vào phân tích không đánh giá các yếu tố nguy cơ tiềm tàng liên quan đến sự khởi phát cường giáp. Khi xem xét riêng các nghiên cứu được thực hiện tại những vùng lưu hành bướu cổ, hoặc trên các quần thể người cao tuổi, hoặc các mẫu nghiên cứu có tần suất nhân giáp cao hơn, tỷ lệ cường giáp quan sát được không hề nhỏ, dao động khoảng 10 - 15%.

Dự phòng cường giáp do thuốc cản quang chứa iod ở bệnh nhân nguy cơ cao.jpg

Các hướng dẫn mới nhất của European Thyroid Association (ETA) không khuyến cáo tầm soát chức năng tuyến giáp trước các thăm dò chẩn đoán hình ảnh trong dân số chung do tỷ lệ cường giáp do chất cản quang iod (ICMIH) thấp. Tuy nhiên, các hướng dẫn này đề xuất nên xét nghiệm chức năng tuyến giáp trước khi sử dụng chất cản quang iod ở những đối tượng có nguy cơ rối loạn chức năng tuyến giáp, đặc biệt là người cao tuổi và những người có nguy cơ mắc bệnh tim mạch kèm theo

Cường giáp rõ rệt (overt hyperthyroidism - OHyper) thường được xem là một chống chỉ định đối với các thăm dò chẩn đoán hình ảnh sử dụng thuốc cản quang chứa iod (ICM) (như đã nêu trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc), và khi có thể nên tìm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thay thế. Trong trường hợp cấp cứu hoặc khi không có phương pháp chẩn đoán hình ảnh thay thế, nên bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng giáp (antithyroid drug - ATD) trước khi thực hiện thăm dò chẩn đoán hình ảnh có sử dụng chất cản quang chứa iod (ICM). Trong một số trường hợp được lựa chọn, có thể cân nhắc điều trị phối hợp giữa thuốc kháng giáp và perchlorate. Tuy nhiên, tác động của việc sử dụng chất cản quang chứa iod (ICM) ở bệnh nhân cường giáp rõ rệt chưa được điều trị, cũng như ở bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc kháng giáp (ATD), là khó dự đoán; trong những trường hợp nặng, điều này có thể dẫn đến các biến chứng đe dọa tính mạng. Mặt khác, việc sử dụng ICM không phải lúc nào cũng gây làm nặng thêm tình trạng cường giáp rõ rệt.

Cường giáp có thể gây ra những hậu quả có ý nghĩa lâm sàng; tuy nhiên, vấn đề liệu có nên điều trị dự phòng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao bị cường giáp khi họ cần thực hiện các thủ thuật có sử dụng thuốc cản quang chứa iod (ICM) hay không vẫn còn đang được tranh luận.

Chỉ có một số ít nghiên cứu tiến cứu (trong đó chỉ có một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên) đánh giá hiệu quả của điều trị dự phòng, và phần lớn các nghiên cứu này được thực hiện tại Đức và Áo. Điều trị ngắn hạn với 60 mg methimazole và 1 g natri perchlorate (dùng 24 giờ trước và trong ngày thực hiện chụp động mạch vành) làm giảm lượng iod hấp thu vào tuyến giáp, được theo dõi bằng xạ hình tuyến giáp và lượng iod niệu tại thời điểm 4 và 12 tuần sau chụp mạch. Có 1 trong 27 bệnh nhân (3,7%) ở nhóm được điều trị so với 3 trong 33 bệnh nhân (9%) ở nhóm chứng phát triển cường giáp.

Điều trị này có thể hiệu quả trong việc giảm tải lượng iod vào tuyến giáp, ổn định chức năng tuyến giáp và làm giảm hoặc ngăn ngừa cường giáp rõ rệt do chất cản quang chứa iod (ICM) gây ra. Tuy nhiên, cả hai thuốc (methimazole và perchlorate) đều có tỷ lệ tác dụng phụ đáng kể. Ngoài ra, điều trị dự phòng cũng không thể ngăn ngừa cường giáp do ICM trong tất cả các trường hợp. Vì vậy, quyết định cuối cùng cần được cá thể hóa dựa trên bệnh lý tuyến giáp sẵn có, các bệnh lý đi kèm (đặc biệt là bệnh tim mạch), tuổi của bệnh nhân, lượng iod đưa vào cơ thể, cũng như nhu cầu thực hiện các thăm dò hoặc điều trị dựa trên iod phóng xạ. Các hướng dẫn của European Thyroid Association (ETA) khuyến cáo chỉ nên điều trị dự phòng ở những bệnh nhân được lựa chọn, là những người dễ bị ảnh hưởng bất lợi của cường giáp do chất cản quang chứa iod (ICMIH), chẳng hạn như người cao tuổi có cường giáp dưới lâm sàng nội sinh kéo dài và/hoặc bướu giáp nhân, và/hoặc có bệnh tim mạch đi kèm, đặc biệt ở những khu vực thiếu iod.

Các phác đồ điều trị đã được công bố có sự khác biệt đáng kể. Austrian Thyroid Association khuyến cáo sử dụng perchlorate như một biện pháp dự phòng (600 mg trước khi thực hiện thăm dò và tiếp tục với liều 3 × 300 mg mỗi ngày trong 7–14 ngày) ở những bệnh nhân nguy cơ cao trước các thăm dò cấp cứu. Trước khi tiếp xúc với chất cản quang chứa iod (ICM), nên có sự tư vấn tại phòng khám hoặc chuyên khoa tuyến giáp. Ở nhiều quốc gia, phác đồ thuốc kháng giáp (ATD) thường được sử dụng như sau: methimazole 20–30 mg mỗi ngày, bắt đầu từ một ngày trước khi sử dụng ICM và tiếp tục trong 14 ngày. Một số tác giả cho rằng liệu pháp phối hợp giữa methimazole và perchlorate có thể hiệu quả hơn