Tuyên bố khoa học ACC 2026: Điều trị kháng kết tập tiểu cầu trong quản lý bệnh tim mạch do xơ vữa

Tuyên bố khoa học năm 2026 của Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) cập nhật toàn diện vai trò của thuốc kháng kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD), bao gồm bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu não và bệnh động mạch ngoại biên. Điểm cốt lõi của tài liệu là việc lựa chọn phác đồ điều trị không còn áp dụng theo một khuôn mẫu chung mà phải cá thể hóa dựa trên sự cân bằng giữa nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu của từng người bệnh.

ACC khẳng định aspirin vẫn là thuốc kháng kết tập tiểu cầu được sử dụng phổ biến nhất. Tuy nhiên, bằng chứng mới cho thấy aspirin không còn được khuyến cáo sử dụng thường quy trong dự phòng tiên phát ở người chưa mắc bệnh tim mạch do xơ vữa vì lợi ích phòng ngừa không vượt trội nguy cơ xuất huyết. Aspirin chỉ nên được cân nhắc ở những người có nguy cơ biến cố tim mạch rất cao nhưng nguy cơ chảy máu thấp, sau khi đánh giá kỹ lưỡng từng trường hợp.

Ở dự phòng thứ phát, thuốc kháng kết tập tiểu cầu vẫn giữ vai trò nền tảng. Sau hội chứng vành cấp (ACS), liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT), thường gồm aspirin kết hợp một thuốc ức chế P2Y12, tiếp tục là tiêu chuẩn điều trị. Theo các hướng dẫn hiện hành, 12 tháng DAPT vẫn là chiến lược mặc định đối với phần lớn bệnh nhân sau ACS nhằm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, huyết khối trong stent và tử vong tim mạch. Tuy nhiên, với những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, thời gian DAPT có thể được rút ngắn, trong khi ở nhóm có nguy cơ thiếu máu cục bộ rất cao và ít nguy cơ xuất huyết, điều trị có thể kéo dài hơn.

Tài liệu nhấn mạnh việc đánh giá song song nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu trước khi quyết định phác đồ. Các yếu tố làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ gồm hội chứng vành cấp, can thiệp động mạch vành phức tạp, tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu chi cấp. Ngược lại, tuổi cao, tiền sử đột quỵ, suy thận, thiếu máu, cân nặng thấp, giới nữ và tiền sử xuất huyết là những yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu. Việc lựa chọn loại thuốc, thời gian điều trị và thời điểm chuyển sang đơn trị liệu cần dựa trên sự cân nhắc toàn diện các yếu tố này.

Ở bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên (PAD), thuốc kháng kết tập tiểu cầu tiếp tục đóng vai trò quan trọng trong điều trị cả giai đoạn cấp và mạn tính. Sau tái thông mạch, thời gian DAPT thường ngắn hơn so với bệnh động mạch vành, khoảng 1-6 tháng. Đối với nhiều bệnh nhân PAD có nguy cơ cao nhưng nguy cơ chảy máu chấp nhận được, ACC cho rằng việc phối hợp aspirin liều thấp với rivaroxaban liều 2,5 mg x 2 lần/ngày là chiến lược hợp lý nhằm giảm cả biến cố tim mạch lớn lẫn biến cố thiếu máu chi.

Trong đột quỵ thiếu máu não nhẹ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) nguy cơ cao, ACC khuyến cáo bắt đầu DAPT bằng aspirin và clopidogrel càng sớm càng tốt, tốt nhất trong vòng 12-24 giờ sau khởi phát triệu chứng và duy trì trong 21 ngày. Sau giai đoạn này nên chuyển sang đơn trị liệu để hạn chế nguy cơ xuất huyết. Hiện vẫn chưa có đủ bằng chứng để áp dụng chiến lược này cho các trường hợp đột quỵ nặng hoặc người đã được điều trị tiêu sợi huyết.

Đối với bệnh nhân vừa cần thuốc chống đông vừa cần thuốc kháng kết tập tiểu cầu, tài liệu khuyến cáo hạn chế tối đa liệu pháp ba thuốc vì làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu. Sau can thiệp mạch vành, aspirin thường có thể ngừng trong vòng một tháng, sau đó duy trì thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) kết hợp clopidogrel. Sau một năm, đa số bệnh nhân có thể chỉ cần điều trị bằng DOAC đơn thuần nếu không còn chỉ định duy trì thuốc kháng kết tập tiểu cầu.

ACC cũng đề cập đến các tình huống đặc biệt như bệnh nhân cần phẫu thuật, người mang van tim sinh học, người cao tuổi hoặc có nguy cơ chảy máu cao. Việc ngừng hay tiếp tục thuốc cần cân nhắc giữa nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu của từng thủ thuật, đồng thời phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ tim mạch và chuyên khoa liên quan.

Một nội dung được nhấn mạnh là tuân thủ điều trị. Nhiều yếu tố như tuổi cao, đa bệnh lý, sử dụng nhiều thuốc, chi phí điều trị, khó khăn kinh tế hoặc tác dụng phụ (đặc biệt là chảy máu và khó thở do ticagrelor) làm giảm khả năng tuân thủ. ACC khuyến nghị tăng cường giáo dục người bệnh, tái khám sớm sau xuất viện, theo dõi tác dụng phụ và điều chỉnh phác đồ khi cần để nâng cao hiệu quả điều trị lâu dài.

Nhìn chung, tuyên bố khoa học ACC 2026 cho thấy xu hướng điều trị hiện nay chuyển từ mô hình "một phác đồ cho tất cả" sang điều trị cá thể hóa, lựa chọn loại thuốc và thời gian sử dụng dựa trên sự cân bằng giữa lợi ích phòng ngừa huyết khối và nguy cơ xuất huyết. Aspirin không còn được sử dụng rộng rãi trong dự phòng tiên phát, trong khi DAPT vẫn là nền tảng sau hội chứng vành cấp nhưng cần được điều chỉnh linh hoạt theo nguy cơ của từng người bệnh. Đây được xem là định hướng quan trọng giúp tối ưu hiệu quả điều trị và giảm biến chứng trong quản lý bệnh tim mạch do xơ vữa hiện nay.