Bác sĩ bồi hoàn khoản BHYT bị xuất toán: Có đúng luật?

Câu chuyện một bệnh viện yêu cầu bác sĩ bồi hoàn một phần khoản BHYT bị xuất toán đang chạm đúng vào một điểm đau âm ỉ của ngành y: ranh giới giữa trách nhiệm cá nhân và lỗi hệ thống. Bài báo cho biết Bệnh viện Đa khoa Bà Rịa bị BHYT từ chối thanh toán hơn 900 triệu đồng, trong đó bệnh viện thu hồi từ cá nhân khoảng hơn 100 triệu đồng và giải thích rằng việc thu hồi chỉ áp dụng với các lỗi cá nhân rõ ràng, đã được nhắc nhở nhiều lần nhưng vẫn tái diễn.

Nếu hỏi một cách thẳng thắn: bác sĩ có nên bồi hoàn hay không?

Câu trả lời là: có, nhưng không phải trong mọi trường hợp. Chỉ khi đó là lỗi cá nhân rõ ràng, được chứng minh bằng quy trình minh bạch.

Còn nếu cứ hễ BHYT bác thanh toán là quay sang thu tiền bác sĩ, thì đó không còn là quản trị nữa. Đó là lấy túi tiền cá nhân để lấp lỗ hổng của hệ thống.

Nói cho công bằng, bác sĩ không thể đứng ngoài trách nhiệm. Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định người hành nghề phải tuân thủ quy định chuyên môn kỹ thuật và chịu trách nhiệm về việc khám bệnh, chữa bệnh của mình. Nếu bác sĩ cố tình làm sai, lặp lại lỗi đã được nhắc nhở, hợp thức hồ sơ hoặc chỉ định trái quy định mà mình biết rõ, thì việc xem xét trách nhiệm vật chất là điều không thể né.

Nhưng cũng phải nói cho hết: xuất toán BHYT không đồng nghĩa với lỗi cá nhân bác sĩ. Có khoản bị bác vì sai hồ sơ. Có khoản vì khác biệt cách hiểu giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan giám định. Có khoản vì tiêu chí thanh toán đi chậm hơn thực hành lâm sàng. Thậm chí chính Báo Chính phủ cũng từng phản ánh những vướng mắc thanh toán BHYT do bất cập về tiêu chí thời gian kỹ thuật trong thực tế bệnh viện. Trong các trường hợp như vậy, nếu mặc nhiên quy thành lỗi cá nhân rồi bắt bác sĩ nộp tiền, thì đó là một kiểu đơn giản hóa đầy nguy hiểm.

Về pháp lý, câu chuyện này không thể xử lý kiểu “nội quy bảo sao làm vậy”. Bộ luật Lao động 2019 chỉ cho phép người sử dụng lao động xử lý bồi thường thiệt hại khi có căn cứ về lỗi, mức độ thiệt hại thực tế và hoàn cảnh của người lao động; việc xử lý phải theo trình tự, thủ tục và thời hiệu. Đồng thời, pháp luật lao động cấm phạt tiền trong xử lý kỷ luật và chỉ cho phép khấu trừ lương trong giới hạn chặt chẽ, tối đa 30% tiền lương thực trả hằng tháng sau khi đã trích nộp các khoản bắt buộc. Nghĩa là muốn truy thu từ bác sĩ thì không thể làm bằng một mệnh lệnh cảm tính; càng không thể biến bồi thường thành một hình thức phạt tiền trá hình.

Điều quan trọng hơn cả là: tôi chưa thấy một căn cứ pháp lý riêng nào nói rằng cứ khoản BHYT nào bị xuất toán thì bệnh viện được tự động thu lại từ bác sĩ. Cái pháp luật cho phép là xử lý trách nhiệm vật chất khi có thiệt hại, có lỗi, có quy trình, có quyền giải trình, có mức độ tương xứng. Còn cơ chế “BHYT bác thì bác sĩ trả” nếu áp dụng cứng nhắc sẽ rất dễ trượt sang một thứ văn hóa quản lý đầy rủi ro: lãnh đạo sợ quỹ, khoa phòng sợ giám định, còn bác sĩ thì sợ… ra chỉ định. Và khi bác sĩ bắt đầu hỏi “ca này làm đúng cho người bệnh chưa?” bằng một câu khác là “ca này có bị truy tiền không?”, thì hệ thống đã lệch chuẩn.

Một bệnh viện ít bị xuất toán chưa chắc là bệnh viện tốt hơn, nếu cái giá phải trả là bác sĩ co tay trong chỉ định. Một bác sĩ ít bị bác BHYT chưa chắc là bác sĩ giỏi hơn, nếu sự “an toàn thanh toán” ấy được mua bằng việc giảm xét nghiệm cần thiết, né kỹ thuật có chỉ định, hoặc ngại điều trị tối ưu vì sợ phiền phức. Y học không thể bị biến thành môn thi “né xuất toán”. Y học phải là khoa học ra quyết định vì người bệnh.

Vậy nguyên tắc đúng là gì?

Thứ nhất, phải tách thật rõ ba nhóm:

lỗi cá nhân rõ ràng;
lỗi hỗn hợp cá nhân + hệ thống;
bất cập do cơ chế thanh toán/diễn giải quy định.

Thứ hai, nếu quy trách nhiệm vật chất cho bác sĩ, bệnh viện phải có:

quy chế nội bộ hợp pháp;
hội đồng xem xét;
quyền giải trình của người bị xem xét;
chứng cứ về lỗi;
phân tích mức độ thiệt hại thực tế;
và cách thu hồi đúng giới hạn pháp luật lao động.

Thứ ba, lỗi hệ thống thì phải sửa bằng công cụ hệ thống:

quy trình hồ sơ, đào tạo, phản biện với cơ quan BHXH, cập nhật phác đồ và hướng dẫn thanh toán, tăng kiểm soát trước giám định. Không thể biến bác sĩ thành “bảo hiểm con người” cho mọi điểm mù của thể chế.

Bác sĩ có thể phải bồi hoàn - nhưng chỉ khi pháp lý rõ, lỗi rõ, quy trình rõ.

Còn nếu lấy chữ “trách nhiệm” để hợp pháp hóa việc đẩy rủi ro tài chính xuống người hành nghề, thì đó không phải kỷ cương. Đó là quản trị bằng nỗi sợ.

Và một hệ thống y tế mà bác sĩ sợ hóa đơn hơn sợ bỏ sót bệnh, thì sớm muộn gì người thiệt nhất vẫn là người bệnh.