Đừng cắt tuyến giáp chỉ để “cho yên tâm” | BS.CK2 Dương Minh Tuấn

Tấm ảnh này làm tôi buồn khá lâu.

Một bệnh nhân nam mới 28 tuổi nhưng vùng cổ đã mang dấu tích của ba lần phẫu thuật tuyến giáp. Cả ba lần, theo thông tin gia đình cung cấp, kết quả đều là bướu giáp nhân lành tính. Mẹ bệnh nhân kể rằng trước đây dù chọc tế bào cho kết quả lành tính, gia đình vẫn được tư vấn rằng nên cắt đi để đề phòng??? Cắt một lần, sau đó lại xuất hiện nhân khác, rồi mổ lần hai, sau đó lại có nhân, và lại mổ lần ba.

Tôi không có trong tay toàn bộ hồ sơ siêu âm, tế bào học và biên bản của từng cuộc phẫu thuật nên không thể và cũng không nên phán xét chỉ định của từng bác sĩ ở từng thời điểm. Nhưng câu chuyện này khiến tôi muốn nói về một vấn đề ngày nay gặp không hề hiếm:
Cứ có nhân tuyến giáp là phải mổ??? Và cứ “cắt đi cho chắc” là một lựa chọn an toàn hơn cho người bệnh???

Tuyến giáp không phải một cơ quan thừa!

Các hướng dẫn hiện hành đều ủng hộ việc: đánh giá nguy cơ, điều trị đúng người cần điều trị và tránh can thiệp quá mức. European Thyroid Association 2023 nhấn mạnh rằng phần lớn nhân tuyến giáp là lành tính, không có triệu chứng và không cần điều trị. ATA cũng khuyến cáo rằng khi một nhân đã có tế bào học lành tính, về nguyên tắc không cần ngay lập tức làm thêm thủ thuật chẩn đoán hay điều trị chỉ vì nhân đó tồn tại.

Tất nhiên, chọc hút kim nhỏ không bao giờ có độ chính xác 100% nhưng vẫn còn một xác suất rất nhỏ có thể bỏ sót ung thư không thể được biến thành lý do để đưa tất cả những người có nhân lành tính lên bàn mổ. Nếu tư duy như vậy thì cuối cùng chúng ta sẽ hướng đến một mục tiêu rất kỳ lạ: một Việt Nam không còn tuyến giáp.

Vậy khi nào một bướu giáp nhân mới thực sự nên cân nhắc phẫu thuật?

Trước hết là khi đã xác định hoặc nghi ngờ đáng kể ung thư tuyến giáp dựa trên tế bào học, mô bệnh học, hình ảnh siêu âm và toàn bộ bối cảnh lâm sàng. Một số tổn thương tế bào học không xác định cũng có thể cần phẫu thuật chẩn đoán khi nguy cơ ác tính đủ cao và các phương án theo dõi hoặc xét nghiệm bổ sung không phù hợp.

Thứ hai là những bướu giáp hoặc nhân giáp gây triệu chứng thực sự: chèn ép khí quản gây khó thở, chèn ép thực quản gây nuốt nghẹn, bướu lớn sau xương ức hoặc trung thất, biến dạng vùng cổ đáng kể hay ảnh hưởng rõ rệt đến chất lượng sống.

Thứ ba là một số trường hợp nhân tự chủ hoặc bướu đa nhân độc gây cường giáp, khi phẫu thuật là lựa chọn phù hợp sau khi cân nhắc với iod phóng xạ và những phương pháp khác.

Với một nhân đã được xác nhận lành tính nhưng tiếp tục lớn lên, ATA cho rằng có thể cân nhắc phẫu thuật nếu nhân rất lớn, thường trên 4 cm, gây chèn ép hoặc có những lý do lâm sàng đáng lo ngại. Nhưng xin chú ý hai chữ “cân nhắc”. Guideline không nói rằng cứ 4 cm là phải cắt. Thậm chí với phần lớn các nhân lành tính, không triệu chứng và chỉ tăng kích thước vừa phải, theo dõi vẫn là lựa chọn được khuyến cáo. Với nang tuyến giáp lành tính tái phát, can thiệp chỉ nên đặt ra khi có triệu chứng hoặc vấn đề thẩm mỹ; chọc hút–tiêm cồn cũng là một lựa chọn trong trường hợp phù hợp.

Điều trị nhân tuyến giáp hiện nay cũng không còn chỉ có hai lựa chọn “để nguyên” hoặc “mổ”. Với một số nhân lành tính nhưng gây triệu chứng, các phương pháp bảo tồn cơ quan như đốt sóng cao tần, các kỹ thuật phá huỷ u bằng nhiệt hoặc tiêm cồn tuyệt đối có thể là lựa chọn thay thế phẫu thuật ở bệnh nhân được tuyển chọn thích hợp. Chính American Thyroid Association năm 2023 đã công nhận các kỹ thuật ablation là một phương án điều trị hợp lệ cho một nhóm bệnh nhân có nhân giáp lành tính có triệu chứng.

Thêm một vấn đề nữa là một nhân mới xuất hiện sau mổ không đồng nghĩa với việc phải mổ tiếp!

Nếu tuyến giáp vẫn còn nhu mô, phần nhu mô ấy hoàn toàn có thể tiếp tục hình thành những nhân mới, đặc biệt trong bệnh lý bướu đa nhân. Cắt bỏ một nhân không làm cho cơ địa tạo nhân biến mất và khi phát hiện một nhân mới, chúng ta phải quay trở lại quy trình đánh giá ban đầu: chức năng tuyến giáp, siêu âm phân tầng nguy cơ, kích thước, đặc điểm nghi ngờ, chỉ định FNA… chứ không phải đi thẳng từ “có nhân” tới “đặt lịch mổ”.

Bởi mỗi cuộc phẫu thuật tuyến giáp đều có cái giá của nó.

Đó có thể là chảy máu và tụ máu vùng cổ, tuy hiếm nhưng trong một số trường hợp có thể chèn ép đường thở và đe dọa tính mạng.

Đó có thể là tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược, gây khàn tiếng, rối loạn giọng nói, sặc khi uống nước; nếu tổn thương hai bên có thể ảnh hưởng nghiêm trọng tới đường thở. Tổn thương nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên còn có thể khiến bệnh nhân mất khả năng lên giọng cao và nhanh mỏi giọng – một hậu quả đặc biệt đáng kể với giáo viên, ca sĩ hay những người sử dụng giọng nói chuyên nghiệp.

Đó có thể là tổn thương tuyến cận giáp, dẫn đến hạ calci máu. Có người chỉ tê tay chân vài ngày rồi hồi phục, nhưng cũng có bệnh nhân trở thành suy cận giáp kéo dài, phải sống nhiều năm hoặc suốt đời với calcium, vitamin D hoạt tính và những lần xét nghiệm theo dõi.

Nếu cắt toàn bộ tuyến giáp, người bệnh từ một người đang có khả năng tự sản xuất hormon tuyến giáp sẽ trở thành người phải sử dụng levothyroxine suốt đời. Levothyroxine là một thuốc tốt và chúng ta hoàn toàn có thể thay thế hormon cho phần lớn bệnh nhân một cách hiệu quả nhưng có thuốc uống thay thế không phải lý do để chủ động lấy đi một cơ quan đang hoạt động bình thường khi không có chỉ định.

Rồi còn sẹo cổ, co kéo, cảm giác vướng vùng cổ, thay đổi giọng, nuốt khó, đau hoặc tê quanh vết mổ và những ảnh hưởng về thẩm mỹ, tâm lý mà một con số trong bảng thống kê biến chứng đôi khi không phản ánh hết được.

Và có một điều rất quan trọng trong trường hợp bệnh nhân này: mổ lại không giống mổ lần đầu.

Sau mỗi cuộc mổ, giải phẫu vùng cổ bị thay đổi bởi xơ hóa và dính. Việc nhận diện, bóc tách dây thần kinh thanh quản và bảo tồn tuyến cận giáp trở nên khó khăn hơn. Một phân tích gộp công bố năm 2026 trên hơn 108.000 bệnh nhân cho thấy phẫu thuật lại liên quan với nguy cơ tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược cao hơn khoảng 2,16 lần.

Vì thế, một quyết định phẫu thuật tuyến giáp không nên được đưa ra bằng câu nói nhẹ nhàng: “Cắt đi cho yên tâm.”

Yên tâm cho ai?

Một quyết định y khoa tốt phải trả lời được ít nhất ba câu hỏi: Nếu không mổ thì nguy cơ thực sự là bao nhiêu? Mổ mang lại lợi ích gì? Và người bệnh sẽ phải đánh đổi những gì cho lợi ích đó?

Nếu sau khi trả lời cả ba câu hỏi, lợi ích của phẫu thuật lớn hơn nguy cơ, chúng ta mổ. Khi ấy phẫu thuật tuyến giáp là một phương pháp điều trị tuyệt vời và nhiều trường hợp là cứu sống người bệnh.

Nhưng nếu lợi ích chưa rõ ràng, thì không mổ cũng là một quyết định điều trị.

Theo dõi không có nghĩa là bỏ mặc. Bảo tồn tuyến giáp không có nghĩa là sợ phẫu thuật. Và một bác sĩ thận trọng không phải là bác sĩ không dám làm gì, mà là người đủ bình tĩnh để nói với bệnh nhân: “Nhân này chưa cần phải mổ! Chúng ta sẽ theo dõi.”

Nhìn vết sẹo trên cổ một người mới 28 tuổi sau ba cuộc phẫu thuật, điều tôi mong nhất không phải là tranh luận xem chuyên khoa nào đúng hay sai. Tôi chỉ mong trước mỗi chỉ định mổ tuyến giáp, cả bác sĩ lẫn người bệnh dành thêm vài phút để tự hỏi: Cuộc mổ này có thực sự cần thiết không?

Bởi mục tiêu của y học không phải là tạo ra “một Việt Nam không có tuyến giáp” mà nên là: người cần mổ được mổ đúng lúc, người không cần mổ được bảo vệ khỏi một cuộc phẫu thuật không cần thiết.