Cập nhật ESC 2026: Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân có bệnh thận mạn

1. Mục tiêu đường huyết
• Ở BN ĐTĐ kèm CKD, nên xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần/năm, mặc dù độ tin cậy của HbA1c giảm ở BN CKD nặng.
• Mục tiêu HbA1c cần được cá thể hóa, trong khoảng từ 6,5% đến <8,0%. Trong đó, khi có thể, nên hướng tới HbA1c <7,0% nhằm giảm các biến chứng vi mạch.
• Kiểm soát đường huyết tích cực giúp giảm nhẹ nguy cơ nhồi máu cơ tim, nhưng không làm giảm nguy cơ đột quỵ, suy tim, bệnh mạch máu ngoại biên và tử vong.
• Mục tiêu HbA1c cần dựa trên sự cân bằng giữa giảm thiểu các biến chứng vi mạch của ĐTĐ (bệnh thận, bệnh võng mạc, bệnh thần kinh) với việc tránh hạ đường huyết, bởi bản thân hạ đường huyết có thể làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch.

2. Điều trị bằng thuốc: Chiến lược hạ đường huyết ở BN ĐTĐ nên ưu tiên các thuốc đã được chứng minh làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch và/hoặc suy thận.
• Sau khi điều chỉnh lối sống và sử dụng thuốc ức chế SGLT2 và semaglutide ở BN CKD bất kể HbA1c, có thể bổ sung các thuốc khác nếu chưa đạt mục tiêu HbA1c.

2.1. Semaglutide và các thuốc incretin
• Nếu semaglutide không có chỉ định hoặc không dung nạp được, có thể sử dụng các thuốc incretin khác để kiểm soát đường huyết ở BN CKD.
• Ở BN không dung nạp GLP-1RA, có thể sử dụng thuốc ức chế DPP-4 thay thế để làm giảm đường huyết. Linagliptin cải thiện các chỉ số đường huyết ở BN ĐTĐ típ 2 và CKD, nhưng không làm giảm nguy cơ tim mạch, không làm giảm nguy cơ suy thận, và chỉ có tác dụng trung tính đối với cân nặng.
• Ở BN CKD có suy tim, cần thận trọng khi sử dụng thuốc ức chế DPP-4 do có bằng chứng gợi ý tăng nguy cơ nhập viện vì suy tim với saxagliptin và alogliptin, mặc dù nguy cơ này chưa được xác nhận đối với sitagliptin hoặc linagliptin.

2.2. Metformin
• Metformin chưa được chứng minh một cách chắc chắn làm giảm nguy cơ tim mạch ở BN CKD, nhưng có thể sử dụng để bổ sung kiểm soát đường huyết khi eGFR ≥30 mL/phút/1,73 m²
• Cần giảm liều metformin khi eGFR <45 mL/phút/1,73 m², ví dụ còn 500 mg, ngày 1–2 lần
• Nên ngừng Metformin khi eGFR <30 mL/phút/1,73 m² do nguy cơ tích lũy thuốc và nhiễm toan lactic.

2.3. Sulfonylurea: Có thể sử dụng các thuốc sulfonylurea phối hợp để hạ đường huyết ở BN CKD. Tuy nhiên, cần lưu ý:
• Tăng nguy cơ hạ đường huyết
• Tăng cân
• Chưa có bằng chứng về lợi ích tim mạch

2.4. Thiazolidinedione
• Hạn chế sử dụng thiazolidinedione (TZD) vì nguy cơ làm nặng thêm suy tim.
• Lưu ý CKD cũng là một yếu tố nguy cơ của suy tim.

2.5. Ức chế DPP-4: Một số thuốc DPP-4i cũng cần được sử dụng thận trọng, đặc biệt ở BN có suy tim, do nguy cơ nhập 
viện vì suy tim đã được ghi nhận với một số thuốc trong nhóm này.

2.6. Insulin có thể là thuốc chính để kiểm soát đường huyết ở nhiều BN CKD. Tuy nhiên nó:
• Không mang lại lợi ích tim mạch
• Có thể gây tăng cân
• Ở BN CKD, cần đặc biệt lưu ý nguy cơ hạ đường huyết do thay đổi chuyển hóa và thải trừ insulin.