Chẩn đoán nhầm di căn đám rối cánh tay vùng trên đòn thành thoát vị đĩa đệm cổ

Bệnh nhân nam, đầu độ tuổi 60 đến khám tại phòng khám vào tháng 10 năm 2022, than phiền đau cánh tay phải kéo dài, khởi phát 3 tháng trước đó mà không có chấn thương. Tiền sử bệnh bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ gan và ung thư phổi (ung thư biểu mô tế bào vảy) đã được điều trị trước đó. Bệnh nhân đã được cắt thùy dưới phổi trái cách đây 4 năm, sau đó điều trị hóa xạ trị bổ trợ tổng cộng hai đợt trong vòng 2 năm. Sau hóa xạ trị, bệnh nhân xuất hiện đa dây thần kinh nhưng vẫn duy trì điều trị và tái khám định kỳ, không ghi nhận tiến triển hoặc tổn thương mới liên quan đến ung thư phổi.

Ba tháng trước khi đến khám, bệnh nhân xuất hiện cơn đau tăng đột ngột từ vùng cổ sau bên phải lan xuống vai và toàn bộ cánh tay phải, mức độ đau 8/10 theo thang điểm NRS. Đau khởi phát từ vai phải và lan xuống cẳng tay. Bệnh nhân đã tìm đến phòng khám y học cổ truyền Hàn Quốc và khám chuyên khoa chấn thương chỉnh hình, được chẩn đoán rách chóp xoay và hội chứng chèn ép vai, điều trị bằng tiêm vùng vai và cổ nhưng không cải thiện.

Khám thần kinh ghi nhận rối loạn cảm giác đau ở chi trên phải tương ứng các khoanh da C5–C8, giảm cảm giác ở đầu ngón tay phải. Sức cơ gấp ngón tay 3–4/5, trong khi dạng vai, gấp khuỷu, duỗi cổ tay và duỗi khuỷu vẫn 5/5.

Với chẩn đoán bệnh lý rễ cổ do thoát vị đĩa đệm, bệnh nhân được thực hiện phong bế ngoài màng cứng mức C5–C6.

Một tuần sau, bệnh nhân được chỉ định thủ thuật tạo hình thần kinh bằng catheter C-Racz. Tuy nhiên, trước ngày nhập viện, cơn đau tăng nặng, bệnh nhân phải đến khám và được tiêm tramadol tĩnh mạch 50 mg giúp giảm triệu chứng tạm thời.

Sau khi nhập viện, bệnh nhân được đặt catheter C-Racz và thực hiện neuroplasty vùng C4–C7 bên phải. Thủ thuật không có biến chứng nhưng triệu chứng không cải thiện, buộc phải truyền morphin 20 mg/ngày. Các hội chẩn ngoại khoa tổng quát và thần kinh nhằm loại trừ bệnh mạch máu ngoại vi và bệnh lý thần kinh ngoại biên đều không phát hiện bất thường.

Một tuần sau xuất viện, bệnh nhân quay lại với đau dữ dội. Điều trị bao gồm tramadol tĩnh mạch, kết hợp thuốc uống alprazolam, tianeptine và pregabalin. Khi dự định phong bế đám rối cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm, cấu trúc đám rối không quan sát rõ, gợi ý bất thường thần kinh tiềm ẩn nên thủ thuật bị hoãn.

Do đau kéo dài không đáp ứng, bệnh nhân được chuyển khám ngoại lồng ngực và thực hiện CT ngực cùng PET/CT. Kết quả cho thấy một khối mô mềm lớn vùng trên đòn phải kèm hạch nách phải, nghi ngờ khối u ác tính hoặc viêm.

Sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm xác định ung thư biểu mô tế bào vảy di căn. Bệnh nhân được xạ trị giảm nhẹ vùng trên đòn và nách phải, đồng thời hóa trị. Sau điều trị, mức độ đau giảm còn 3/10 theo NRS, cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống.

Đau vai và cánh tay là triệu chứng thường gặp với nhiều nguyên nhân khác nhau. Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là nguyên nhân phổ biến gây bệnh lý rễ cổ. Tỷ lệ mắc hằng năm khoảng 18,6/100.000 dân, thường gặp nhất ở độ tuổi 60.

Thoát vị đĩa đệm cổ có triệu chứng thường gặp nhất ở mức C6–C7, gây chèn ép rễ C7 với biểu hiện đau mặt sau cánh tay, yếu cơ tam đầu, rơi cổ tay và dị cảm ở đầu ngón tay giữa. Các rễ thường bị ảnh hưởng tiếp theo là C6 và C8.

Xâm lấn tân sinh vào đám rối cánh tay, mặc dù hiếm, có thể bắt chước các bệnh lý thần kinh chi trên thường gặp, dẫn đến chẩn đoán nhầm. Tình trạng này thường gặp ở bệnh nhân có tiền sử ung thư, đặc biệt là ung thư phổi (u Pancoast), ung thư vú và lymphoma.

Ung thư phổi là một trong những loại ung thư thường di căn đến đám rối cánh tay, thường qua đường bạch huyết đến các hạch nách bên. U Pancoast có thể xâm lấn trực tiếp thân dưới (C8–T1) và bó trong của đám rối cánh tay, gây đau dữ dội, yếu cơ và hội chứng Horner. Trong một số trường hợp, bệnh lý đám rối do di căn có thể là biểu hiện đầu tiên của ung thư phổi. Do đó, cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân có tiền sử ung thư khi siêu âm đám rối cánh tay.

Các phương tiện chẩn đoán bao gồm siêu âm, MRI, PET/CT và xạ hình xương. MRI được xem là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá đám rối cánh tay nhờ khả năng cung cấp hình ảnh giải phẫu chi tiết.

Trường hợp này mô tả bệnh nhân ung thư phổi di căn biểu hiện ban đầu bằng bệnh lý đám rối cánh tay, bị chẩn đoán nhầm là thoát vị đĩa đệm cổ cho đến khi phát hiện khối u trên đòn phải. Đặc điểm đau dữ dội, kéo dài không hoàn toàn phù hợp với hình ảnh thoát vị đĩa đệm.

Trong những trường hợp triệu chứng không được giải thích đầy đủ bằng MRI cột sống cổ, cần cân nhắc thực hiện MRI vùng lồng ngực hoặc đám rối cánh tay. Đáng chú ý, việc không quan sát rõ đám rối cánh tay trên siêu âm đã gợi ý chẩn đoán phân biệt quan trọng và dẫn đến phát hiện tổn thương di căn.

Ung thư phổi biểu hiện bằng triệu chứng cơ xương khớp cần được xem xét, đặc biệt ở bệnh nhân nam, độ tuổi 60, có tiền sử hút thuốc, biểu hiện lâm sàng nghi ngờ và bất thường trên hình ảnh học. Trường hợp này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá lại chẩn đoán ban đầu và mở rộng chẩn đoán phân biệt khi triệu chứng không cải thiện dù đã điều trị phù hợp.