Quan điểm hiện tại về đột quỵ xuất huyết não: Từ nguyên nhân đến đánh giá và xử trí | MD. Daniel Walsh

Dịch tễ học và gánh nặng bệnh tật đáng báo động

Mở đầu bài báo cáo, MD. Daniel Walsh nhấn mạnh xuất huyết não tự phát (ICH) chiếm từ 6.5% đến 19.6% tổng số các ca đột quỵ trên toàn cầu nhưng lại sở hữu tỷ lệ tử vong cực kỳ cao, lên đến 27% - 50% trong vòng một tháng đầu tiên. Tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng tăng mạnh theo độ tuổi: từ dưới 2 ca/100.000 dân/năm ở người dưới 40 tuổi, vọt lên đến 350 ca/100.000 dân/năm ở người trên 80 tuổi.

Dự báo đến năm 2050 tại khu vực châu Âu (đặc biệt là quần đảo Anh), gánh nặng tử vong do xuất huyết não sẽ tiếp tục gia tăng. Các yếu tố nguy cơ chính thúc đẩy thực trạng này bao gồm: cao huyết áp, béo phì, già hóa dân số và tình trạng tăng đường huyết. 

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được bao gồm tăng huyết áp, bệnh lý đông máu, hút thuốc, lạm dụng rượu, tiểu đường và thuốc cường giao cảm. Trong khi đó, các yếu tố không thể thay đổi gồm có nam giới, tuổi cao, chủng tộc không phải da trắng, bệnh mạch máu não nhiễm bột (CAA), bệnh thận mạn, bệnh lý cấu trúc mạch máu và khối u.

Phân loại nguyên nhân: Khi nào cần tầm soát tổn thương cấu trúc mạch máu?

Theo chuyên gia, nguyên nhân gây xuất huyết não không do chấn thương được chia làm 3 nhóm chính:

Nguyên phát (Primary): Chiếm đa số, chủ yếu do bệnh lý mạch máu nhỏ do tăng huyết áp (Hypertensive microangiopathy), bệnh mạch máu não nhiễm bột (CAA), chuyển dạng xuất huyết sau nhồi máu não hoặc bệnh lý đông máu (do thuốc, mắc phải hoặc bẩm sinh).

Thứ phát (Secondary): Do các tổn thương cấu trúc như phình mạch não (Aneurysm), thông động tĩnh mạch (Arteriovenous shunts) hay u máu hang (Cavernoma).

Bệnh lý mạch máu hiếm gặp (Rare Vasculopathies): Đột biến gen COL, bệnh Moyamoya (MMD).

Báo cáo cũng chỉ rõ tầm quan trọng của việc ứng dụng các hướng dẫn hình ảnh học (như Khuyến cáo AHA/ASA 2022 của Mỹ và Hướng dẫn UK RCP của Anh) để quyết định thời điểm thực hiện chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA), chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) hoặc chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) nhằm loại trừ tổn thương cấu trúc mạch máu. 

Đặc biệt, nghiên cứu DIAGRAM cho thấy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) đạt độ chính xác 100% trong việc loại trừ thông động tĩnh mạch nếu kết quả CTA trước đó âm tính.

Thang điểm DIAGRAM và DIAGRAM+ cũng được đưa vào để giúp các bác sĩ lâm sàng dự đoán chính xác xác suất xuất hiện các nguyên nhân mạch máu lớn tùy theo độ tuổi, vị trí xuất huyết và dấu hiệu bệnh lý mạch máu nhỏ (SVD).

Lượng giá lâm sàng và kiểm soát huyết áp cấp cứu

Để tiên lượng tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày của bệnh nhân, thang điểm ICH Score vẫn là công cụ kinh điển và hữu hiệu nhất dựa trên các cấu phần: Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS), thể tích khối máu tụ (tính theo phương pháp ABC/2), xuất huyết não thất (IVH), vị trí xuất huyết dưới lều và độ tuổi. Thể tích khối máu tụ 30ml hoặc điểm GCS càng thấp thì nguy cơ tử vong 30 ngày càng tiến gần mức 100%.

Về khía cạnh nội khoa, kiểm soát huyết áp giai đoạn cấp là chìa khóa then chốt. Nhìn lại một chuỗi các thử nghiệm lâm sàng lớn như INTERACT (2008), ATACH (2010), SAMURAI (2013), ICH-ADAPT (2013), INTERACT2 (2013) và ATACH-2 (2016), việc hạ huyết áp tích cực sớm tỏ ra an toàn, dung nạp tốt và giảm được sự tiến triển của khối máu tụ. 

Theo Hướng dẫn quốc gia của Anh (UK Guideline 2023), bệnh nhân xuất huyết não cấp có huyết áp tâm thu từ 150 - 220 mmHg cần được cân nhắc hạ huyết áp khẩn cấp trong vòng 6 giờ từ khi khởi phát, hướng tới đích Huyết áp tâm thu từ 130 - 139 mmHg trong vòng 1 giờ và duy trì ổn định ít nhất 7 ngày. Hướng dẫn này loại trừ các trường hợp GCS \le 5, khối máu tụ quá lớn tiên lượng tử vong, hoặc đã xác định được nguyên nhân cấu trúc/mạch máu lớn, hoặc đang có kế hoạch phẫu thuật mở giải áp ngay.

Sự trỗi dậy của các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn

Một phần quan trọng và mang tính thời sự nhất trong báo cáo của MD. Daniel Walsh chính là xu hướng can thiệp ngoại khoa trong xuất huyết não tự phát.

Trước đây, hai thử nghiệm lâm sàng kinh điển là STICH I (2005) và STICH II (2013) đã từng dội một gáo nước lạnh vào giới phẫu thuật thần kinh khi chứng minh rằng: Phẫu thuật mở hộp sọ lấy máu tụ kinh điển không mang lại lợi ích vượt trội về mặt chức năng dài hạn hay tỷ lệ sống sót tổng thể khi so sánh với điều trị nội khoa bảo tồn ban đầu. Sự thất bại này dẫn đến giai đoạn suy giảm của các chỉ định phẫu thuật mở giải áp truyền thống.

Tuy nhiên, cục diện hiện nay đã thay đổi toàn diện nhờ sự ra đời của các phương pháp tiếp cận ít xâm lấn (Less invasive approaches):

Giao thức MISTIE (I, II, III): Kỹ thuật chọc hút khối máu tụ dưới hướng dẫn của hình ảnh định vị kết hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết (thrombolysis) trực tiếp qua ống dẫn lưu. Thử nghiệm MISTIE III chỉ ra rằng dù không cải thiện chức năng đồng loạt ở mốc 1 năm cho tất cả bệnh nhân, nhưng ở phân nhóm giảm được thể tích khối máu tụ >70%, tỷ lệ bệnh nhân phục hồi chức năng tốt (mRS 0-3) tăng lên rõ rệt.

Thử nghiệm ENRICH (2023): Đây là cột mốc lịch sử được công bố trên Tạp chí Y học New England (NEJM). Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên này lần đầu tiên chứng minh việc phẫu thuật loại bỏ khối máu tụ sớm bằng kỹ thuật ít xâm lấn giúp cải thiện đáng kể kết cục chức năng của bệnh nhân. Lợi ích này được ghi nhận rõ ràng nhất ở nhóm bệnh nhân bị xuất huyết thùy não (lobar ICH), trong khi nhóm xuất huyết vùng nhân sâu (deep ICH) vẫn chưa thấy lợi ích rõ rệt.

Thử nghiệm MIND & Khuyến cáo ESO 2025: Các dữ liệu từ thử nghiệm MIND (sử dụng thiết bị can thiệp tối thiểu) cùng Hướng dẫn mới nhất của Hội Đột quỵ châu Âu (ESO) năm 2025 đã đồng thuận đưa ra khuyến cáo: Đối với người trưởng thành bị xuất huyết thùy não cấp tự phát, nên cân nhắc phẫu thuật lấy máu tụ ít xâm lấn trong vòng 24 giờ đầu để giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chức năng.

Thử nghiệm SWITCH RCT (2024): Xem xét việc phẫu thuật mở hộp sọ giải áp thuần túy (không lấy khối máu tụ) kết hợp điều trị nội khoa tối ưu cho nhóm xuất huyết não vùng sâu mức độ nặng (thể tích 30 - 100 ml). Kết quả cho thấy phương pháp này có thể cân nhắc để làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc tàn phế thể nặng (mRS 5-6), dù mức độ bằng chứng còn thấp.

Ứng dụng công nghệ robot: Chuyên gia Daniel Walsh cũng chia sẻ những bước tiến công nghệ vượt bậc với kỹ thuật vi phẫu qua cổng dẫn đường có sự hỗ trợ của hệ thống robot phối hợp định vị thời gian thực (O-arm), giúp can thiệp các ca dị dạng động tĩnh mạch não (mBAVM) ở trẻ em một cách an toàn và chuẩn xác.

Bài báo cáo của MD. Daniel Walsh khép lại với thông điệp cốt lõi đầy lạc quan: "Phẫu thuật đã quay trở lại". Các bằng chứng từ các nghiên cứu RCT thế hệ mới đã trả lại vị thế cho can thiệp ngoại khoa sớm trong điều trị đột quỵ xuất huyết não tự phát.

Dẫu vậy, xu hướng của y học hiện đại là ưu tiên các kỹ thuật ít xâm lấn hơn. Lợi ích tối ưu được khẳng định chắc chắn đối với các khối máu tụ nằm ở vùng nông (vỏ não/thùy não), trong khi chỉ định can thiệp cho các ca xuất huyết vùng nhân sâu vẫn cần được cá thể hóa và nghiên cứu thêm.