Ngoại tâm thu thất: khi nào cần điều trị?

Hôm nay tôi chia sẻ về một bệnh mà cũng không hẳn là bệnh, khá thường gặp và còn nhiều tranh cãi trong điều trị: ngoại tâm thu thất (premature ventricular complex, PVC). Nói "không hẳn là bệnh" vì ngoại tâm thu thất (NTTT) có thể chỉ là hậu quả của một bệnh khác, như bệnh tim thiếu máu cục bộ (bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim). Tuy vậy, NTTT đơn độc vẫn có thể gây giãn buồng tim, suy tim, thậm chí khởi phát cơn nhịp nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh, là những rối loạn nhịp đe dọa tính mạng.

Về điều trị, các hướng dẫn (guideline) hiện nay đã có nhiều thay đổi và vẫn còn những "vùng xám". Dù không phải là một nhà nhịp học, tôi xin trình bày cách mình quản lý bệnh nhân NTTT.

Thứ nhất, nếu NTTT gây triệu chứng như hồi hộp nhiều, mệt, khó thở, khó chịu kéo dài, ảnh hưởng đến cuộc sống, hoặc có dấu hiệu đe dọa tính mạng như choáng, ngất, thì bắt buộc phải điều trị. Các bạn cần đưa người thân đến ngay bác sĩ chuyên khoa. Bác sĩ sẽ căn cứ vào mức độ, vị trí NTTT và khả năng của từng trung tâm để quyết định điều trị bằng thuốc hay đốt NTTT bằng sóng cao tần (RF).

Thứ hai, NTTT gây bệnh cơ tim làm suy chức năng thất trái. Ngoài triệu chứng cơ năng, những bệnh nhân này còn có buồng tim trái giãn và giảm chức năng co bóp (EF). Đây là tình huống nguy hiểm, thường được chỉ định đốt điện sau khi đã loại trừ các nguyên nhân thứ phát.

Thứ ba, khi điện tâm đồ hoặc Holter điện tim 24 giờ phát hiện NTTT đa hình, đi thành cặp, nhịp nhanh thất không bền bỉ..., thì dù chức năng tim chưa bị ảnh hưởng, những NTTT nguy cơ cao này vẫn có chỉ định điều trị dứt điểm.

Cuối cùng, là những trường hợp tình cờ phát hiện NTTT mà không thuộc ba tình huống trên. Đây là điều chủ yếu tôi muốn nói đến trong bài này, vì hai lý do: rất hay gặp trên lâm sàng (buổi khám nào tôi cũng có ít nhất 1–2 bệnh nhân như vậy) và còn nhiều quan điểm khác nhau về điều trị.

Với những trường hợp này, tôi hướng dẫn bệnh nhân đeo Holter điện tim ít nhất 24 giờ để xem hình dạng và số lượng NTTT, kèm siêu âm tim, xét nghiệm điện giải, chức năng tuyến giáp...

Trước khi quyết định có điều trị hay không, tôi luôn chỉ định làm nghiệm pháp gắng sức.

*Nếu số lượng NTTT ít, chỉ cần gắng sức tại chỗ (đứng lên ngồi xuống vài chục lần). Nếu NTTT mất đi, tôi thường cho bệnh nhân về, không cần điều trị, tái khám mỗi năm một lần.

Nếu số lượng NTTT nhiều nhưng không có triệu chứng, tôi cho làm điện tâm đồ gắng sức (ECG Exercise Test).

* Nếu NTTT mất đi khi gắng sức, đây thường là dấu hiệu tiên lượng lành tính. Khi gắng sức, nhịp xoang nhanh lên và lấn át ổ ngoại vị. NTTT giảm hoặc mất thường gợi ý NTTT vô căn từ đường ra thất phải hoặc thất trái, không phải do thiếu máu cơ tim.

* Ngược lại, NTTT xuất hiện nhiều hơn khi gắng sức mới đáng lo. Lúc này cần tìm các nguyên nhân khác, như chụp động mạch vành, và tôi thường gửi bệnh nhân đến các bác sĩ chuyên về rối loạn nhịp. Tuy vậy, thú thật là trường hợp này rất hiếm, phần lớn NTTT sẽ mất đi.

Hôm qua tôi có một ca tư vấn từ xa (telehealth) cho người quen bị NTTT đơn ổ, không thuộc dạng nguy hiểm nhưng số lượng lên tới 44% trong một ngày đeo Holter (gánh nặng NTTT 44%). Chị đã có lịch đốt NTTT, vì hiện nay các trung tâm thường lấy mốc gánh nặng trên 20% để chỉ định đốt RF [3]. Nhưng chị vẫn lo lắng hỏi tôi vì hoàn toàn không có triệu chứng. Siêu âm tim và các xét nghiệm khác đều bình thường, nên tôi đề nghị làm điện tâm đồ gắng sức, và NTTT mất đi tại đỉnh gắng sức.

Tôi đã khuyên chị như sau: với gánh nặng 44%, không triệu chứng và mất khi gắng sức, các guideline mới không bắt buộc phải đốt ngay. NTTT vô căn không triệu chứng, chưa ảnh hưởng đến thất trái, khuyến cáo có thể theo dõi chức năng tim định kỳ. Trong một nghiên cứu trên 100 người có gánh nặng NTTT trung bình 18,4% không điều trị, 44% tự hết sau khoảng 15 tháng, nhưng 4% bị giảm EF dưới 50% [1]. Vì chị vốn có nhịp tim chậm nên không cần dùng thuốc chẹn beta giao cảm, chỉ cần tăng cường tập luyện thể thao và kiêng các chất kích thích như chè, cà phê, rượu bia... Chị cần hẹn siêu âm tim lại sau 6 tháng và đeo Holter kéo dài hơn để xem tỷ lệ NTTT có dao động không. Nếu giảm thì yên tâm "ăn no ngủ kỹ", còn nếu tăng mới cân nhắc đốt để phòng ngừa. 

Tôi cũng giải thích với chị rằng tỷ lệ thành công của đốt điện khoảng 80–85% nói chung, trên 90% nếu ổ nằm ở đường ra thất phải, nhưng chỉ khoảng 65–70% nếu ổ ở vùng thượng tâm mạc, và còn phụ thuộc kinh nghiệm của từng trung tâm và bác sĩ can thiệp [2].

Tôi cũng xin chị lưu ý lắng nghe cơ thể mình. Nếu thấy dấu hiệu bất thường, đặc biệt khi gắng sức, hãy đến ngay bác sĩ để kiểm tra. Sau 6 tháng, nếu mọi chuyện tốt đẹp, chị có thể "nới lỏng cảnh giác"!

Chị và gia đình đã vui vẻ nghe theo lời khuyên. 6 tháng nữa tôi sẽ kể với các bạn kết quả kiểm tra nhé 

Tài liệu tham khảo

[1] Lee AKY, Andrade J, Hawkins NM, Alexander G, Bennett MT, Chakrabarti S, et al. Outcomes of untreated frequent premature ventricular complexes with normal left ventricular function. Heart. 2019;105:1408–1413. (Được trích trong JCS/JHRS 2024 Guideline Focused Update.)

[2] Latchamsetty R, Yokokawa M, Morady F, et al. Multicenter outcomes for catheter ablation of idiopathic premature ventricular complexes. JACC Clin Electrophysiol. 2015;1:116–123. doi:10.1016/j.jacep.2015.04.005

[3] Han FT, et al. Empiric ablation of asymptomatic PVCs when there is greater than an 20% burden but normal left ventricular function—An argument in support of catheter ablation. Heart Rhythm O2. 2021;2(2):205–209. doi:10.1016/j.hroo.2021.02.004

Nguồn: PGS.TS.Bác sĩ Nguyễn Lân Hiếu

Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội