LDL-C càng thấp càng tốt? Cập nhật quan trọng từ hướng dẫn năm 2026

Khi nhận kết quả xét nghiệm mỡ máu, nhiều người chỉ kiểm tra xem LDL-C (thường được gọi là cholesterol “xấu”) có nằm trong khoảng tham chiếu của phòng xét nghiệm hay không. Nếu kết quả chưa bị đánh dấu tăng, người bệnh thường cho rằng mình hoàn toàn an toàn.

Tuy nhiên, trong phòng ngừa bệnh tim mạch, “nằm trong giới hạn bình thường” không đồng nghĩa với “đã đạt mục tiêu điều trị”. Một mức LDL-C có thể chấp nhận được đối với người trẻ, chưa có yếu tố nguy cơ nhưng lại còn quá cao đối với người đã từng nhồi máu cơ tim, đột quỵ, mắc bệnh động mạch ngoại biên, đái tháo đường có nhiều yếu tố nguy cơ hoặc bệnh thận mạn.

LDL là các hạt lipoprotein vận chuyển cholesterol trong máu. Khi số lượng LDL lưu hành quá nhiều và kéo dài, cholesterol có thể thâm nhập vào thành động mạch, thúc đẩy phản ứng viêm, hình thành và phát triển mảng xơ vữa. Mảng xơ vữa có thể tiến triển âm thầm trong nhiều năm trước khi gây nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tắc động mạch ngoại biên.

Bằng chứng từ các nghiên cứu di truyền, dịch tễ học và thử nghiệm lâm sàng đều thống nhất rằng LDL-C có vai trò nhân quả đối với bệnh tim mạch do xơ vữa. Phân tích của Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration cho thấy mỗi khi LDL-C giảm khoảng 1 mmol/L, tương đương 39 mg/dL, nguy cơ các biến cố mạch máu lớn giảm khoảng 20–22%.

Điều quan trọng không chỉ là LDL-C của một ngày xét nghiệm, mà là tổng mức phơi nhiễm với LDL-C trong suốt cuộc đời. Có thể hình dung nguy cơ xơ vữa giống như diện tích dưới đường cong: LDL-C càng cao và tồn tại càng lâu, gánh nặng cholesterol tích lũy trong thành mạch càng lớn. Vì vậy, phát hiện và kiểm soát LDL-C sớm thường mang lại lợi ích lớn hơn so với chờ đến khi bệnh tim mạch đã xuất hiện mới bắt đầu điều trị.

“LDL-C càng thấp càng tốt” có đúng không?

Trong phân tích định trước của FOURIER, lợi ích tim mạch vẫn tiếp tục được ghi nhận khi LDL-C đạt những mức rất thấp, xuống khoảng 8 mg/dL ở một số bệnh nhân, mà không xuất hiện mối liên quan rõ ràng giữa LDL-C rất thấp với các biến cố bất lợi nghiêm trọng trong thời gian theo dõi của nghiên cứu. Nghiên cứu EBBINGHAUS cũng không phát hiện sự suy giảm chức năng nhận thức do evolocumab so với giả dược. Dữ liệu theo dõi mở rộng của FOURIER trong thời gian dài hơn tiếp tục củng cố tính an toàn của việc duy trì LDL-C rất thấp ở những bệnh nhân nguy cơ cao được lựa chọn phù hợp.

Hướng dẫn ACC/AHA 2026 thay đổi điều gì?

Hướng dẫn ACC/AHA/Multisociety năm 2026 đưa các mục tiêu LDL-C cụ thể trở lại trong thực hành, nhưng nhấn mạnh rằng mục tiêu phải được xác định theo nguy cơ tim mạch của từng người:

Tuy nhiên, các kết quả trên không có nghĩa LDL-C gần bằng 0 là mục tiêu dành cho tất cả mọi người. Các thử nghiệm không được thiết kế để chứng minh rằng LDL-C bằng 0 là cần thiết hoặc tối ưu, và hiện không có hướng dẫn lớn nào khuyến cáo hạ LDL-C gần bằng 0 một cách thường quy.

- Người chưa có bệnh tim mạch, thuộc nhóm nguy cơ ranh giới hoặc trung bình: mục tiêu LDL-C dưới 100 mg/dL, tương đương khoảng 2,6 mmol/L.

- Người có nguy cơ tim mạch cao: mục tiêu dưới 70 mg/dL, tương đương khoảng 1,8 mmol/L.

- Người đã mắc bệnh tim mạch do xơ vữa và thuộc nhóm nguy cơ rất cao: mục tiêu dưới 55 mg/dL, tương đương khoảng 1,4 mmol/L.

Hướng dẫn mới sử dụng mô hình PREVENT để ước tính nguy cơ tim mạch trong 10 năm, đồng thời xem xét nguy cơ dài hạn, các yếu tố làm tăng nguy cơ, tiền sử gia đình và bằng chứng xơ vữa dưới lâm sàng. Người có nguy cơ PREVENT từ 10% trở lên được xếp vào nhóm nguy cơ cao; nhóm nguy cơ ranh giới và trung bình tương ứng khoảng 3% đến dưới 10%.

Đối với người đã có bệnh tim mạch nhưng chưa thuộc nhóm nguy cơ rất cao, mục tiêu có thể khác. Do đó, không nên lấy duy nhất các mốc 55, 70 hay 100 mg/dL để áp dụng cho mọi bệnh nhân mà không đánh giá toàn bộ bối cảnh lâm sàng.

LDL-C dưới 40 mg/dL có phải là mục tiêu sau mọi biến cố tim mạch?

Hướng dẫn ESC/EAS trước đây cho rằng có thể cân nhắc mục tiêu LDL-C dưới 40 mg/dL ở một nhóm rất chọn lọc: người có nguy cơ rất cao và tiếp tục xuất hiện biến cố mạch máu lần thứ hai trong vòng hai năm, mặc dù đã được điều trị bằng liệu pháp hạ lipid tối đa có thể dung nạp. Đây không phải là mục tiêu thường quy cho bất kỳ ai vừa trải qua một biến cố tim mạch.

Trong hướng dẫn ACC/AHA 2026, đích được khuyến cáo rõ ràng cho dự phòng thứ phát ở nhóm nguy cơ rất cao là LDL-C dưới 55 mg/dL. Vì vậy, thông điệp phù hợp không phải là “mọi bệnh nhân tim mạch đều phải đưa LDL-C xuống dưới 40”, mà là người có nguy cơ càng cao càng cần điều trị sớm, mạnh và đạt mục tiêu thấp hơn.

LDL-C rất thấp có gây mất trí nhớ, tiểu đường hoặc tổn thương cơ không?

Các thử nghiệm với thuốc ức chế PCSK9 không ghi nhận gia tăng đáng kể biến cố thần kinh nhận thức hoặc đái tháo đường mới mắc khi LDL-C được hạ xuống rất thấp. Trong ODYSSEY OUTCOMES, tỷ lệ biến cố thần kinh nhận thức và đái tháo đường mới mắc không cao hơn nhóm giả dược. FOURIER và EBBINGHAUS cũng không cho thấy tín hiệu bất lợi rõ ràng về chức năng nhận thức.

Tuy nhiên, cần phân biệt giữa tác động của LDL-C thấp và tác dụng không mong muốn của từng loại thuốc. Statin liều cao có thể làm tăng nhẹ nguy cơ xuất hiện đái tháo đường ở một số người có sẵn nguy cơ chuyển hóa; statin cũng có thể liên quan đến triệu chứng cơ ở một tỷ lệ bệnh nhân. Thuốc ức chế PCSK9 có thể gây phản ứng tại vị trí tiêm. Bempedoic acid, ezetimibe và các thuốc khác cũng có hồ sơ an toàn riêng.

Do đó, không nên khẳng định rằng tất cả các phương pháp hạ LDL-C đều hoàn toàn không có tác dụng phụ. Điều các bằng chứng hiện nay cho thấy là: chưa có bằng chứng thuyết phục rằng bản thân LDL-C rất thấp gây tổn hại đến trí nhớ, cơ hoặc chuyển hóa ở những bệnh nhân được điều trị và theo dõi phù hợp.

Phối hợp thuốc thay vì chỉ liên tục tăng liều statin

Statin vẫn là nền tảng của điều trị hạ lipid vì có bằng chứng mạnh về giảm nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong tim mạch. Tuy nhiên, hiệu quả tăng thêm khi chỉ tăng gấp đôi liều statin thường không lớn: trung bình LDL-C chỉ giảm thêm khoảng 5–7% so với trước khi tăng liều.

Trong khi đó, bổ sung ezetimibe có thể giảm thêm khoảng 18–25% LDL-C; các kháng thể đơn dòng ức chế PCSK9 có thể giảm thêm khoảng 45–64%. Vì vậy, khi người bệnh đã sử dụng statin ở liều tối đa có thể dung nạp mà chưa đạt mục tiêu, phối hợp thuốc thường hiệu quả hơn so với chỉ tiếp tục tăng liều statin.

Các lựa chọn hiện nay có thể bao gồm ezetimibe, bempedoic acid hoặc kháng thể đơn dòng ức chế PCSK9, tùy nguy cơ, mức LDL-C, khả năng dung nạp, bệnh kèm theo, chi phí và khả năng tiếp cận thuốc. Inclisiran có hiệu quả hạ LDL-C kéo dài, nhưng đến thời điểm hướng dẫn năm 2026 được công bố, kết quả cuối cùng từ các thử nghiệm đánh giá biến cố tim mạch vẫn đang được chờ đợi. Evinacumab chủ yếu được sử dụng trong tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử, không phải thuốc thường quy cho mọi trường hợp rối loạn lipid máu.

Không nên chỉ nhìn vào LDL-C

Hướng dẫn 2026 khuyến cáo nên xét nghiệm lipoprotein(a), hay Lp(a), ít nhất một lần trong tuổi trưởng thành. Lp(a) phần lớn được quyết định bởi di truyền và tương đối ổn định trong suốt cuộc đời. Mức Lp(a) từ 50 mg/dL hoặc 125 nmol/L trở lên được xem là một yếu tố làm tăng nguy cơ tim mạch.

Apolipoprotein B (apoB) cũng có thể giúp đánh giá chính xác hơn số lượng các hạt lipoprotein gây xơ vữa, đặc biệt ở người mắc đái tháo đường típ 2, béo phì, tăng triglyceride, bệnh tim mạch hoặc hội chứng tim–thận–chuyển hóa. Trong một số trường hợp, LDL-C đã đạt mục tiêu nhưng apoB vẫn cao, cho thấy nguy cơ tồn dư chưa được kiểm soát đầy đủ.

Chụp điểm vôi hóa động mạch vành cũng có thể được sử dụng trong những trường hợp chưa chắc chắn về chỉ định điều trị. Sự hiện diện của vôi hóa động mạch vành là bằng chứng cho thấy quá trình xơ vữa đã bắt đầu và có thể làm thay đổi mục tiêu cũng như cường độ điều trị.

Kết luận

“LDL-C càng thấp càng tốt” là một nguyên tắc có cơ sở khoa học, đặc biệt ở người có nguy cơ tim mạch cao và rất cao. Nhưng cách diễn đạt đầy đủ phải là:

LDL-C nên được giảm càng sớm, càng đủ và càng lâu càng tốt trong giới hạn phù hợp với nguy cơ, chỉ định và khả năng dung nạp của từng người bệnh.

Không có một con số LDL-C chung cho tất cả mọi người. Một kết quả được ghi là “bình thường” trên phiếu xét nghiệm vẫn có thể chưa đạt mục tiêu. Ngược lại, LDL-C rất thấp ở người đang được điều trị đúng chỉ định không phải là lý do để tự ý giảm hoặc ngừng thuốc.

Điều trị cũng không chỉ dựa vào thuốc. Chế độ ăn hợp lý, không hút thuốc, vận động thường xuyên, kiểm soát cân nặng, huyết áp và đường huyết vẫn là nền tảng của phòng ngừa tim mạch. Tuy nhiên, ở người nguy cơ cao, thay đổi lối sống thường không thể thay thế hoàn toàn liệu pháp hạ lipid.

Đừng chỉ hỏi: “LDL-C của tôi có bình thường không?”

Câu hỏi quan trọng hơn là: “Với nguy cơ tim mạch của tôi, LDL-C đã đủ thấp và được kiểm soát đủ sớm hay chưa?”

Tài liệu tham khảo chính

1. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation. 2026.

2. Borghi C, Bragagni A. There are those who would like zero LDL cholesterol. European Heart Journal Supplements. 2024;26(Suppl 1):i19–i22.

3. Cannon CP, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes — IMPROVE-IT. N Engl J Med. 2015;372:2387–2397.

4. Sabatine MS, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease — FOURIER. N Engl J Med. 2017;376:1713–1722.

5. Giugliano RP, et al. Clinical efficacy and safety of achieving very low LDL-cholesterol concentrations with evolocumab. Lancet. 2017;390:1962–1971.

6. Giugliano RP, et al. Cognitive Function in a Randomized Trial of Evolocumab — EBBINGHAUS. N Engl J Med. 2017;377:633–643.

7. Schwartz GG, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome — ODYSSEY OUTCOMES. N Engl J Med. 2018;379:2097–2107.

8. O’Donoghue ML, et al. Long-Term Evolocumab in Patients With Established Atherosclerotic Cardiovascular Disease — FOURIER-OLE. Circulation. 2022.

9. Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2020;41:111

Nguồn: Khoa Nội tiết - Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai