Giải phẫu bệnh trong bệnh da bọng nước tự miễn

1. Giới thiệu chung

Bệnh da bọng nước tự miễn là nhóm bệnh hiếm nhưng có thể gây tổn thương da, niêm mạc kéo dài, nhiễm trùng thứ phát và giảm chất lượng sống. Điểm chung là hệ miễn dịch tạo tự kháng thể chống các protein bám dính của da. Khi liên kết này bị phá vỡ, bọng nước hoặc trợt loét xuất hiện ở các mức khác nhau. Vì biểu hiện lâm sàng thường chồng lấp, chẩn đoán xác định cần phối hợp lâm sàng, mô bệnh học, miễn dịch huỳnh quang và xét nghiệm huyết thanh học.

2. Tổng quan bệnh học

• Nhóm pemphigus gây bọng nước trong thượng bì do tự kháng thể chống desmoglein 1, desmoglein 3 hoặc các protein desmosome khác. Bọng nước thường nông, dễ vỡ, để lại trợt loét đau rát.
• Nhóm pemphigoid gây bọng nước dưới thượng bì do tự kháng thể chống các thành phần vùng màng đáy như BP180, BP230, laminin hoặc collagen type VII. Bọng nước thường căng, khó vỡ hơn và hay gặp ở người lớn tuổi.
• Các bệnh cần phân biệt gồm viêm da dạng herpes (Duhring-Brocq), bệnh da bọng nước IgA thành dải, ly thượng bì bọng nước mắc phải, lupus bọng nước và pemphigus á u.
• Mục tiêu của giải phẫu bệnh không chỉ là “thấy bọng nước”, mà là xác định đúng vị trí bọng nước, kiểu viêm, kiểu lắng đọng miễn dịch và gợi ý kháng nguyên đích.

3. Nguyên nhân và dấu hiệu nhận biết

• Pemphigus vulgaris: trợt loét niêm mạc miệng dai dẳng, bọng nước nông, dấu hiệu Nikolsky có thể dương tính. Mô bệnh học thường có bọng nước trên lớp đáy và ly gai.
• Pemphigus vảy lá hoặc pemphigus đỏ da: thương tổn nông, đóng vảy, ít tổn thương niêm mạc. Bọng nước nằm dưới lớp sừng hoặc trong phần nông thượng bì.
• Pemphigoid bọng nước: mảng đỏ, mày đay hoặc ngứa kéo dài trước khi xuất hiện bọng nước căng. Bệnh thường gặp ở người cao tuổi và có thể liên quan bệnh thần kinh hoặc nhiều thuốc phối hợp.
• Viêm da dạng herpes: sẩn mụn nước thành cụm, rất ngứa, hay ở khuỷu tay, gối, mông, da đầu; mô học thường có vi áp-xe bạch cầu đa nhân trung tính ở đỉnh nhú bì.
• Dấu hiệu cần đánh giá sớm gồm tổn thương niêm mạc rộng, đau nhiều, ăn uống kém, sốt, nhiễm trùng da, tổn thương mắt, sinh dục hoặc nghi pemphigus á u.

4. Quy trình chẩn đoán tại bệnh viện

• Sinh thiết H&E: chọn bọng nước mới, còn nguyên vẹn hoặc rìa bọng mới; cố định trong formol để đánh giá vị trí bọng nước, ly gai, tế bào viêm và tổn thương đi kèm.
• Sinh thiết miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (DIF): chọn da quanh tổn thương, còn tương đối bình thường hoặc hồng ban nhẹ, thường cách bọng nước dưới 1 cm. Mẫu này không đặt trong formol; cần gửi trong môi trường phù hợp như Michel hoặc dung dịch muối sinh lý theo quy trình labo.
• Xét nghiệm huyết thanh: lấy máu làm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IIF), ELISA hoặc immunoblot khi cần. Các xét nghiệm này giúp phát hiện tự kháng thể lưu hành và hỗ trợ theo dõi một số bệnh.
• Trao đổi lâm sàng - giải phẫu bệnh: phiếu chỉ định nên ghi tuổi, vị trí lấy mẫu, thời gian tổn thương, thuốc đã dùng và nghi ngờ lâm sàng. Thông tin này giúp giảm âm tính giả.

5. Giá trị của mô bệnh học thường quy

• Trong bệnh pemphigus thông thường, mô bệnh học cho thấy bọng nước hình thành ở vị trí trên lớp đáy của thượng bì, kèm theo hiện tượng ly gai: các tế bào gai tách rời nhau do đứt gãy cầu nối liên kết giữa các tế bào. Hình ảnh đặc trưng nhất là hình ảnh "hàng bia mộ", trong đó các tế bào đáy vẫn còn bám vào màng đáy nhưng đã mất hoàn toàn liên kết với các tế bào phía trên, tạo nên một hàng tế bào đứng riêng lẻ ở đáy bọng nước.
• Trong bệnh pemphigus vảy lá hay pemphigus đỏ da, bọng nước nằm nông hơn, ở vị trí dưới lớp sừng kèm theo ly gai ở phần nông của thượng bì. Sự khác biệt về vị trí hình thành bọng giữa hai thể pemphigus này phản ánh sự khác biệt về kháng nguyên đích: pemphigus thông thường chủ yếu do tự kháng thể kháng desmoglein 3, trong khi pemphigus vảy lá hay đỏ da do tự kháng thể kháng desmoglein 1.
• Trong bệnh pemphigoid bọng nước, bọng nước hình thành ở vị trí dưới thượng bì, tức là tại vùng tiếp giáp giữa thượng bì và trung bì. Trong bọng nước và ở trung bì nông thường thấy xâm nhập viêm nhiều bạch cầu đa nhân ái toan, đây là đặc điểm giúp gợi ý chẩn đoán. Trong khi ở bệnh viêm da dạng herpes (Duhring Brocp), bọng nước cũng nằm dưới thượng bì nhưng có đặc điểm khác biệt là sự xuất hiện các vi áp-xe bạch cầu đa nhân trung tính tập trung ở đỉnh nhú bì.
• Xét nghiệm mô bệnh học thường quy có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh da bọng nước tự miễn nhưng không đủ để đưa ra chẩn đoán xác định vì nhiều bệnh da bọng nước dưới thượng bì có hình ảnh mô bệnh học chồng lấp và khó phân biệt với nhau. Đặc biệt, trong các thể pemphigoid không có bọng nước điển hình, mô bệnh học thường không đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với các bệnh viêm da khác.

6. Giá trị của miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

• Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp được thực hiện trên mẫu sinh thiết da quanh tổn thương và hiện nay vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh da bọng nước tự miễn. Kỹ thuật này sử dụng kháng thể gắn chất màu huỳnh quang để phát hiện sự lắng đọng của các globulin miễn dịch và bổ thể tại mô da, từ đó xác định kiểu hình lắng đọng đặc trưng cho từng nhóm bệnh.
• Trong nhóm pemphigus, miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cho thấy sự lắng đọng của IgG và bổ thể C3 ở khoảng gian bào giữa các tế bào gai. Kiểu hình lắng đọng này phản ánh sự gắn kết của tự kháng thể vào các protein desmoglein trên bề mặt tế bào gai.
• Trong nhóm pemphigoid, miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cho thấy sự lắng đọng của IgG và bổ thể C3 dạng dải dọc theo màng đáy (vùng tiếp giáp giữa thượng bì và trung bì). Kiểu hình này phản ánh sự gắn kết của tự kháng thể vào các protein cấu trúc của màng đáy như BP180 và BP230.
• Trong bệnh viêm da dạng herpes (Duhring Brocp), miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cho thấy sự lắng đọng IgA dạng hạt tại đỉnh nhú bì, đây là hình ảnh đặc trưng giúp phân biệt bệnh này với các bệnh bọng nước dưới thượng bì khác.

7. Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp:

• Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp là kỹ thuật sử dụng huyết thanh bệnh nhân ủ trên cơ chất để phát hiện các tự kháng thể lưu hành trong máu. Độ nhạy của miễn dịch huỳnh quang gián tiếp trong chẩn đoán pemphigoid bọng nước đạt khoảng 72,7%, với độ đặc hiệu 93,7%. Ngoài ra, kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp trên cơ chất bàng quang chuột còn giúp hỗ trợ chẩn đoán bệnh Pemphigus á u.
• Hiệu giá kháng thể trên miễn dịch huỳnh quang gián tiếp được xác định bằng cách pha loãng huyết thanh bệnh nhân theo các bậc (thường là 1:10, 1:20, 1:40, 1:80, 1:160...) và ghi nhận độ pha loãng cao nhất mà tại đó vẫn còn quan sát được huỳnh quang dương tính. Hiệu giá càng cao phản ánh nồng độ kháng thể trong huyết thanh càng lớn và ngược lại, từ đó có thể giúp đánh giá mức độ hoạt động và đáp ứng điều trị của bệnh nhân trong quá trình điều trị.

8. Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp tách muối

• Khi các bệnh da bọng nước dưới thượng bì có hình ảnh miễn dịch huỳnh quang trực tiếp tương tự nhau (đều cho thấy lắng đọng dạng dải tại vùng màng đáy), cần sử dụng thêm kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp tách muối để giúp phân biệt các bệnh lý này.
• Trong kỹ thuật này, da người bình thường được ủ trong dung dịch natri clorua nồng độ 1 M/l, gây tách da tại vùng lá đặc và lá sáng của màng đáy, tạo ra một bọng nước nhân tạo với phần đỉnh (phía thượng bì) và phần đáy (phía trung bì).
• Huyết thanh bệnh nhân sau đó được ủ trên mẫu da tách muối này để xác định vị trí gắn kháng thể.
• Nếu kháng thể gắn vào phía đỉnh bọng nước sẽ gợi ý bệnh pemphigoid bọng nước hoặc pemphigoid thai kỳ.
• Ngược lại, nếu kháng thể gắn vào phía đáy bọng nước, điều này gợi ý bệnh ly thượng bì bọng nước mắc phải, pemphigoid sẹo hoặc lupus bọng nước.

9. Định hướng điều trị

• Điều trị phụ thuộc loại bệnh, độ nặng, tuổi, bệnh kèm, tổn thương niêm mạc và nguy cơ nhiễm trùng. Chẩn đoán mô bệnh học đúng giúp chọn phác đồ sớm.
• Pemphigus thường cần corticosteroid toàn thân, thuốc ức chế miễn dịch tiết kiệm steroid như azathioprine hoặc mycophenolate mofetil; rituximab được xem là lựa chọn quan trọng ở bệnh trung bình - nặng hoặc tái phát, tùy điều kiện và chỉ định.
• Pemphigoid bọng nước có thể kiểm soát bằng corticosteroid bôi mạnh khi bôi đủ diện tích. Prednisone đường uống, methotrexate, azathioprine, mycophenolate, doxycycline, dapsone, IVIG hoặc thuốc sinh học được cân nhắc theo mức độ bệnh.
• Viêm da dạng herpes cần đánh giá bệnh lý liên quan gluten; điều trị thường phối hợp chế độ ăn không gluten, dapsone hoặc lựa chọn thay thế dưới giám sát xét nghiệm.
• Theo dõi hiệu giá IIF hoặc nồng độ kháng thể ELISA có thể hỗ trợ đánh giá đáp ứng ở một số bệnh, nhưng không thay thế đánh giá lâm sàng, tác dụng phụ thuốc và nguy cơ nhiễm trùng.

10. Lời khuyên từ chuyên gia

• Lấy mẫu đúng quyết định giá trị chẩn đoán. Tránh sinh thiết bọng đã vỡ, vùng loét cũ, vùng hoại tử hoặc vùng đã bôi corticosteroid mạnh kéo dài nếu còn vị trí khác phù hợp.
• Luôn tách hai mẫu khi nghi bệnh bọng nước tự miễn: một mẫu formol cho H&E và một mẫu không formol cho DIF. Ghi rõ “làm miễn dịch huỳnh quang” trên phiếu gửi mẫu.
• Trước điều trị ức chế miễn dịch, cần đánh giá công thức máu, gan thận, đường huyết, huyết áp, nguy cơ lao/viêm gan, tiêm chủng và loãng xương.
• Trong quá trình điều trị, cần chăm sóc vết trợt như vết thương hở: kiểm soát đau, phòng nhiễm trùng, bù dịch - dinh dưỡng và tư vấn vệ sinh răng miệng nếu có tổn thương niêm mạc.
• Tái khám định kỳ giúp phát hiện tái phát, nhiễm trùng, tác dụng phụ corticosteroid/ức chế miễn dịch và điều chỉnh thuốc theo mục tiêu kiểm soát bệnh với liều thấp nhất có thể.

11. Năng lực chuyên môn tại bệnh viện

• Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Da liễu Trung ương đã triển khai mô bệnh học thường quy, DIF, IIF trên các cơ chất phù hợp và kỹ thuật da tách muối phục vụ chẩn đoán bệnh da bọng nước tự miễn.
• Sự phối hợp với phòng khám chuyên đề bệnh da bọng nước giúp rút ngắn quy trình từ lấy mẫu, đọc kết quả, hội chẩn đến xây dựng phác đồ cá thể hóa.

12. Kết luận

Giải phẫu bệnh là trụ cột của chẩn đoán bệnh da bọng nước tự miễn. H&E giúp nhận diện tầng bọng và kiểu viêm; DIF xác nhận kiểu lắng đọng miễn dịch; IIF, ELISA và da tách muối bổ sung thông tin về tự kháng thể lưu hành và kháng nguyên đích. Khi kết quả xét nghiệm được diễn giải cùng lâm sàng, bác sĩ có thể chẩn đoán chính xác hơn, điều trị sớm hơn và theo dõi bệnh an toàn hơn.

Tài liệu tham khảo

1. DermNet NZ. Direct immunofluorescence. https://dermnetnz.org/topics/direct-immunofluorescence. Truy cập 29/06/2026.

2. Van Beek N, et al. State-of-the-art diagnosis of autoimmune blistering diseases. Front Immunol. 2024;15:1363032.

3. Ingold CJ, Sathe NC. Pemphigus Vulgaris. StatPearls. NCBI Bookshelf; cập nhật 2024.

4. Baigrie D, et al. Bullous Pemphigoid. StatPearls. NCBI Bookshelf; cập nhật 2023.

5. AAD Association. Pemphigus: Diagnosis and treatment; Bullous pemphigoid: Diagnosis and treatment. Truy cập 29/06/2026.

ThS.BS Bùi Thị Phương Minh

Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Da liễu TPHCM