Đường huyết lúc đói đẹp, HbA1c vẫn cao: Đừng bỏ qua "kẻ giấu mặt" là dao động đường huyết

Trong thực hành lâm sàng, bác sĩ nội tiết thường gặp hai tình huống tưởng như nghịch lý.

Một là bệnh nhân đo đường huyết lúc đói hằng ngày khá tốt, thậm chí chỉ khoảng 5–7 mmol/L, nhưng khi xét nghiệm HbA1c – chỉ số phản ánh mức đường huyết trung bình trong khoảng 2–3 tháng gần đây lại cao hơn nhiều so với mục tiêu.

Hai là bệnh nhân có HbA1c tưởng như đã đạt yêu cầu, nhưng vẫn thường xuyên mệt mỏi, vã mồ hôi, choáng, đói cồn cào, có biến chứng xuất hiện sớm hoặc kết quả kiểm tra đường huyết rất thất thường. Khi theo dõi kỹ hơn, mới phát hiện sau ăn đường huyết có lúc tăng lên 15–20 mmol/L, sau đó lại tụt nhanh xuống mức hạ đường huyết.

Vấn đề ở đây là: HbA1c có thể cho chúng ta biết đường huyết trung bình, nhưng không mô tả được đường huyết đã dao động như thế nào để tạo ra con số trung bình đó. Hai bệnh nhân cùng HbA1c nhưng mức độ an toàn hoàn toàn khác nhau

Hãy hình dung hai bệnh nhân cùng có HbA1c 7%.

Người thứ nhất có đường huyết phần lớn dao động trong khoảng 5–9 mmol/L, ít khi tăng quá cao và gần như không bị hạ đường huyết.

Người thứ hai thường xuyên tăng đường huyết lên 15–18 mmol/L sau ăn, nhưng sau đó lại hạ xuống 3–4 mmol/L, thậm chí thấp hơn.

Hai người có thể có mức đường huyết trung bình tương đương và cùng cho ra HbA1c khoảng 7%, nhưng rõ ràng người thứ hai có quá trình kiểm soát đường huyết kém ổn định và tiềm ẩn nhiều nguy cơ hơn.

Có thể ví HbA1c như một bức ảnh được chụp với thời gian phơi sáng dài: nó cho biết bức tranh tổng thể nhưng làm mờ các đỉnh tăng cao và những lần tụt thấp. Trong khi đó, theo dõi đường huyết liên tục giống như một đoạn phim, cho phép nhìn thấy đường huyết thay đổi từng giờ trong ngày.

ADA 2026 nhấn mạnh rằng HbA1c không cung cấp thông tin trực tiếp về dao động đường huyết, đường huyết tại từng thời điểm hay các đợt hạ đường huyết. Vì vậy, ở những bệnh nhân có nguy cơ dao động đường huyết, HbA1c cần được đánh giá cùng với dữ liệu tự đo đường huyết hoặc hệ thống theo dõi đường huyết liên tục – CGM.

Dao động đường huyết là gì?

Dao động đường huyết là mức độ đường huyết thay đổi giữa các thời điểm trong ngày hoặc giữa ngày này với ngày khác.

Dao động trong ngày có thể là đường huyết tăng nhanh sau ăn rồi giảm mạnh vài giờ sau đó, hạ đường huyết ban đêm nhưng tăng cao vào buổi sáng, hoặc giảm sâu sau vận động rồi tăng trở lại do ăn bù hay xử trí quá mức.

Dao động giữa các ngày là khi cùng một chế độ điều trị nhưng hôm nay đường huyết tương đối ổn định, ngày mai lại tăng hoặc giảm rất nhiều do thay đổi bữa ăn, vận động, giờ dùng thuốc, kỹ thuật tiêm insulin, chức năng thận, giấc ngủ, stress hoặc bệnh lý cấp tính.

Kiểm soát đái tháo đường cần quan tâm đồng thời ba vấn đề: Mức đường huyết trung bình có cao hay không; bệnh nhân có bị hạ đường huyết hay không; và đường huyết có dao động quá lớn hay không.

Vì sao đường huyết đói tốt nhưng HbA1c vẫn cao?

Đường huyết lúc đói chỉ phản ánh một thời điểm rất nhỏ trong cả ngày. Một người có thể có đường huyết lúc đói 6 mmol/L nhưng sau mỗi bữa ăn lại tăng lên 14–18 mmol/L và duy trì ở mức cao nhiều giờ. Nếu chỉ đo vào buổi sáng, toàn bộ giai đoạn tăng đường huyết sau ăn sẽ bị bỏ sót.

Tình trạng này thường gặp khi bữa ăn chứa nhiều carbohydrate hấp thu nhanh, phân bố carbohydrate không hợp lý, thiếu insulin bữa ăn, tiêm insulin quá muộn, lựa chọn thuốc chưa kiểm soát tốt đường huyết sau ăn hoặc vận động thể lực không phù hợp.

Một sai lầm thường gặp là tiếp tục tăng insulin nền chỉ vì HbA1c còn cao, trong khi đường huyết lúc đói đã đạt mục tiêu. Hậu quả là bệnh nhân có thể bị hạ đường huyết ban đêm hoặc lúc xa bữa ăn nhưng đường huyết sau ăn vẫn tăng cao. Khi đó, vấn đề không còn nằm ở insulin nền mà nằm ở bữa ăn, insulin bữa ăn hoặc chiến lược điều trị sau ăn.

Các đỉnh tăng đường huyết sau ăn xuất hiện khá phổ biến và có thể liên quan đến tăng stress oxy hóa, rối loạn chức năng nội mô, viêm mức độ thấp và nguy cơ tim mạch. Tuy nhiên, cần diễn giải thận trọng rằng phần lớn dữ liệu về biến cố lâu dài hiện nay cho thấy mối liên quan; bằng chứng khẳng định dao động đường huyết là một yếu tố nhân quả độc lập vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu.

Vì sao HbA1c đạt mục tiêu mà bệnh nhân vẫn chưa được kiểm soát tốt?

Đây là hiện tượng “trung bình hóa” giữa tăng và hạ đường huyết.

Những thời điểm đường huyết tăng rất cao có thể bị bù trừ về mặt toán học bởi các giai đoạn hạ đường huyết. Kết quả là HbA1c vẫn nằm trong mục tiêu, nhưng bệnh nhân phải trải qua nhiều giờ ở cả hai vùng nguy hiểm: quá cao và quá thấp.

Hạ đường huyết có thể gây rối loạn ý thức, té ngã, tai nạn, co giật, rối loạn nhịp tim và trong trường hợp nặng có thể đe dọa tính mạng. Hạ đường huyết tái diễn còn làm giảm khả năng nhận biết triệu chứng cảnh báo, khiến những lần hạ đường huyết sau đó trở nên khó phát hiện hơn. Đặc biệt ở người cao tuổi, người có bệnh tim mạch, bệnh thận mạn hoặc đang sử dụng insulin, mục tiêu điều trị không thể chỉ là giảm HbA1c mà phải ưu tiên tránh hạ đường huyết.

Mặt khác, việc đường huyết tăng rồi giảm nhanh thường khiến bệnh nhân mệt mỏi, đau đầu, giảm khả năng tập trung, đói nhiều và có xu hướng ăn bù. Sau khi ăn bù, đường huyết lại tăng cao, bệnh nhân hoặc người chăm sóc tiếp tục dùng thêm insulin để chỉnh đường, tạo thành vòng xoắn tăng – hạ đường huyết rất khó kiểm soát.

Dao động đường huyết liên quan đến biến chứng như thế nào?

HbA1c vẫn là một chỉ số nền tảng và có giá trị rất lớn trong dự báo nguy cơ biến chứng vi mạch. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều dữ liệu cho thấy thời gian đường huyết nằm trong khoảng mục tiêu và mức độ dao động đường huyết cung cấp thêm thông tin mà HbA1c không thể hiện được.

Trong phân tích dữ liệu từ nghiên cứu DCCT, thời gian đường huyết nằm trong khoảng 70–180 mg/dL có liên quan với nguy cơ bệnh võng mạc và albumin niệu. Mỗi khi thời gian trong khoảng mục tiêu giảm 10%, nguy cơ bệnh võng mạc tăng khoảng 64% và nguy cơ xuất hiện microalbumin niệu tăng khoảng 40%. Đây là dữ liệu về mối liên quan, không có nghĩa chỉ cần cải thiện TIR đúng 10% sẽ chắc chắn làm giảm nguy cơ tương ứng ở mọi bệnh nhân, nhưng kết quả cho thấy TIR là một chỉ số có ý nghĩa lâm sàng quan trọng.

Các nghiên cứu quan sát khác cũng ghi nhận TIR thấp và dao động đường huyết lớn có liên quan với biến chứng vi mạch, biến cố tim mạch và tử vong, kể cả sau khi đã xem xét mức HbA1c. Tuy nhiên, sức mạnh của bằng chứng về các biến cố lâu dài chưa đồng đều giữa các quần thể, do đó không nên coi dao động đường huyết là yếu tố thay thế hoàn toàn cho HbA1c.

Khi nào cần nghi ngờ bệnh nhân đang có dao động đường huyết lớn?

Cần nghĩ đến vấn đề này khi đường huyết lúc đói tương đối tốt nhưng HbA1c vẫn cao; HbA1c đạt mục tiêu nhưng bệnh nhân thường có triệu chứng hạ đường huyết; kết quả đo đường huyết tại nhà thay đổi rất lớn; bệnh nhân thường tăng đường huyết sau ăn nhưng lại tụt nhanh trước bữa tiếp theo; HbA1c không phù hợp với đường huyết đo được hoặc với chỉ số GMI trên CGM; hoặc đã có biến chứng trong khi HbA1c nhiều lần được báo cáo là không quá cao.

Những nhóm đặc biệt dễ dao động gồm người sử dụng insulin hoặc sulfonylurea, người cao tuổi, người có bệnh thận mạn, ăn uống thất thường, có bệnh lý dạ dày làm chậm tiêu hóa, vận động không ổn định, thay đổi vị trí hoặc kỹ thuật tiêm insulin và người thường xuyên tự điều chỉnh liều theo từng kết quả đường huyết đơn lẻ.

Khi HbA1c và dữ liệu đường huyết không tương xứng, cũng cần đánh giá các yếu tố có thể làm HbA1c sai lệch như thiếu máu, bệnh hemoglobin, truyền máu gần đây, thai kỳ hoặc một số giai đoạn của bệnh thận mạn. Khi đó không nên vội kết luận bệnh nhân “không tuân thủ” chỉ dựa trên HbA1c.

Đánh giá dao động đường huyết bằng cách nào?

Nếu chưa có CGM, bệnh nhân có thể được yêu cầu đo đường huyết theo sơ đồ có cấu trúc: trước ăn, sau ăn 1–2 giờ, trước khi ngủ và đôi khi khoảng 2–3 giờ sáng. Việc đo như vậy trong một số ngày điển hình thường có giá trị hơn nhiều so với chỉ đo đường huyết lúc đói mỗi sáng.

CGM là phương pháp giúp đánh giá đầy đủ hơn vì ghi lại đường huyết liên tục cả ban ngày lẫn ban đêm. Một báo cáo CGM đáng tin cậy thường cần khoảng 14 ngày dữ liệu với thời gian hoạt động của cảm biến đạt ít nhất khoảng 70%.

Đối với phần lớn người trưởng thành không mang thai mắc đái tháo đường típ 1 hoặc típ 2, các mục tiêu CGM thường được sử dụng gồm:

1. TIR – thời gian trong khoảng 70–180 mg/dL, tương đương 3,9–10 mmol/L: trên 70% thời gian, tức gần 17 giờ mỗi ngày.

2. TAR – thời gian trên 180 mg/dL: dưới 25%, trong đó thời gian trên 250 mg/dL nên dưới 5%.

3. TBR – thời gian dưới 70 mg/dL: dưới 4%, trong đó thời gian dưới 54 mg/dL, tương đương 3 mmol/L, nên dưới 1%.

4. Hệ số biến thiên CV: không quá 36%. CV trên 36% gợi ý đường huyết không ổn định và nguy cơ hạ đường huyết cao hơn.

Các mục tiêu trên cần được cá thể hóa. Người cao tuổi, người có nhiều bệnh đồng mắc hoặc nguy cơ hạ đường huyết cao có thể cần mục tiêu TIR thấp hơn và yêu cầu TBR chặt chẽ hơn; phụ nữ mang thai sử dụng khoảng mục tiêu hoàn toàn khác.

Khi đọc CGM, điều quan trọng không phải chỉ nhìn vào đường huyết trung bình. Trước hết cần tìm và xử lý hạ đường huyết, sau đó đánh giá mức độ dao động, thời điểm tăng đường huyết và các mẫu hình lặp lại trong ngày. Một HbA1c hoặc GMI thấp đạt được bằng nhiều giờ hạ đường huyết không được xem là kiểm soát tốt.

Làm thế nào để giảm dao động đường huyết?

Nguyên tắc quan trọng nhất là điều trị theo mẫu hình đường huyết, không chạy theo từng con số đơn lẻ.

Nếu đường huyết lúc đói đã tốt nhưng sau ăn tăng cao, không nên chỉ tiếp tục tăng insulin nền. Cần xem lại lượng và loại carbohydrate, thời điểm ăn, liều và thời điểm tiêm insulin bữa ăn, kỹ thuật tiêm, vị trí tiêm, tình trạng chậm tiêu hóa và khả năng sử dụng các thuốc có tác động tốt lên đường huyết sau ăn nhưng ít gây hạ đường huyết.

Nếu đường huyết giảm vào ban đêm hoặc giữa các bữa, cần xem lại liều insulin nền, thuốc có nguy cơ gây hạ đường huyết, chức năng thận, bữa ăn trước đó và mức độ vận động. Với bệnh nhân đang dùng insulin, phải tránh việc tiêm các liều “sửa đường” quá gần nhau vì insulin của liều trước có thể vẫn còn tác dụng, dẫn tới hiện tượng chồng liều và hạ đường huyết muộn.

Chế độ ăn nên hướng tới lượng carbohydrate phù hợp và tương đối ổn định giữa các ngày, tăng rau, chất xơ và nguồn protein phù hợp, hạn chế đồ uống có đường và carbohydrate hấp thu nhanh. Vận động sau ăn có thể giúp hạn chế đỉnh đường huyết, nhưng cần điều chỉnh theo thuốc và nguy cơ hạ đường huyết của từng người.

Quan trọng không kém là hướng dẫn bệnh nhân nhận biết, xử trí và phòng ngừa hạ đường huyết; sử dụng thuốc đúng thời điểm; không tự ý tăng giảm liều quá nhanh; và ghi lại mối liên quan giữa bữa ăn, vận động, thuốc cùng diễn biến đường huyết. CGM đặc biệt hữu ích khi các vấn đề này khó nhận biết bằng phương pháp đo đầu ngón tay. ADA 2026 tiếp tục mở rộng vai trò của CGM trong đánh giá đáp ứng điều trị, phát hiện hạ đường huyết và cải thiện thời gian trong khoảng mục tiêu.

***

Khi đánh giá một bệnh nhân đái tháo đường, chúng ta không nên chỉ hỏi: “HbA1c là bao nhiêu?” mà cần hỏi thêm: Đường huyết sau ăn có tăng cao không? Bệnh nhân có hạ đường huyết về đêm không? Bao nhiêu thời gian trong ngày đường huyết nằm trong khoảng mục tiêu? Đường huyết có ổn định giữa các ngày không? Và HbA1c thấp có đạt được mà không phải trả giá bằng hạ đường huyết hay không?

Kiểm soát đái tháo đường tốt không đơn thuần là tạo ra một con số trung bình đẹp. Mục tiêu thực sự là giữ đường huyết nằm trong vùng an toàn lâu nhất có thể, hạn chế cả tăng đường huyết lẫn hạ đường huyết và làm cho đường huyết ổn định hơn mỗi ngày.

Tài liệu tham khảo:

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Glycemic Goals, Hypoglycemia, and Hyperglycemic Crises: Standards of Care in Diabetes—2026.

2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes Technology: Standards of Care in Diabetes—2026.

3. Battelino T, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019.

4. Beck RW, et al. Validation of Time in Range as an Outcome Measure for Diabetes Clinical Trials. Diabetes Care. 2019.

5. Lu J, et al. Time in Range in Relation to All-Cause and Cardiovascular Mortality in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2021.

6. Martinez M, et al. Glycemic Variability and Cardiovascular Disease in Patients With Type 2 Diabetes. 2021.