Đồng thuận ADA/EASD - 2026 về đái tháo đường típ 2 nói gì về các thuốc hạ đường huyết "cũ"?

Đọc qua thì thấy đồng thuận mới của Hội ĐTĐ Mỹ và Châu Âu (ADA và EASD) tràn ngập các thông tin về các thuốc mới như SGLT-2i, GLP-1 RA và các công nghệ mới. Tuy nhiên cũng tại Hội nghị EASD cách đây 1 tuần cho biết có đến 30% những BN sẽ ngừng thuốc SGLT-2i trong năm đầu sử dụng, lý do là chi phí cao, nhất là ở những người chưa có biến chứng tim-thận. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng các thuốc mới, và đắt tiền, cao hơn ở những nước có GDP > 60.000 USD/năm và thấp hơn ở những nước có GDP < 20.000 USD/năm.

Vậy các nhóm thuốc hạ đường huyết lâu đời như Metformin, Sulfonylurea, TZD hay Acarbose có tác dụng và vai trò thế nào, phù hợp với những BN ĐTĐ típ 2 nào ? Chúng ta sẽ cùng xem Đồng thuận mời của ADA/EASD nhận định về những loại thuốc này như sau:

Do có hiệu quả làm giảm HbA1c tốt, nguy cơ hạ đường huyết rất thấp khi dùng đơn trị liệu, có thể giúp giảm cân nhẹ, cùng với tính an toàn tốt và chi phí thấp, nên metformin từ lâu đã được khuyến cáo là thuốc hạ glucose máu đầu tay trong điều trị ĐTĐ típ 2.

Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy lợi ích của các thuốc GLP-1 RA và thuốc SGLT-2i đối với các kết cục tim mạch và thận được ghi nhận là không phụ thuộc vào việc sử dụng metformin. Do đó, các thuốc mới này nên được sử dụng ở BN đã mắc hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch, suy tim hoặc bệnh thận mạn, bất kể BN có đang dùng metformin hay không. Tuy nhiên, các dữ liệu này xuất phát từ những phân tích phân nhóm không được bảo đảm bởi việc phân nhóm ngẫu nhiên, vì vậy bằng chứng chưa mang tính khẳng định chắc chắn. Một số bác sĩ và BN vẫn có thể lựa chọn tiếp tục dùng metformin khi bắt đầu điều trị bằng các thuốc GLP-1 RA hoặc thuốc SGLT-2i.

Đặc biệt là nghiên cứu SMARTEST trên các BN ĐTĐ typ 2 mới được chẩn đoán cho thấy dapagliflozin không vượt trội hơn metformin trong việc giảm các biến chứng tim mạch, biến chứng vi mạch (thận, mắt, bàn chân) và tử vong do mọi nguyên nhân ở các BN ĐTĐ típ 2 giai đoạn sớm. Vì nghiên cứu này được công bố sau khi đã hoàn thành lấy ý kiến đồng thuận ADA/EASD 2026 nên không được đề cập trong đồng thuận.

Không sử dụng metformin cho BN có mức lọc cầu thận (eGFR) < 30 ml/phút/1,73 m². Cần cân nhắc giảm liều khi eGFR < 45 ml/phút/1,73 m². Metformin có thể làm giảm nồng độ vitamin B12 trong huyết thanh và khiến các triệu chứng bệnh lý thần kinh trở nên nặng hơn, nên cần định kỳ theo dõi nồng độ vitamin B12 và bổ sung vitamin khi phát hiện thiếu hụt

Sulfonylurea có hiệu quả hạ glucose máu cao, giá thành thấp và dễ tiếp cận. Trong nghiên cứu UKPDS, việc sử dụng sulfonylurea hoặc insulin để kiểm soát glucose máu sớm và tích cực đã làm giảm đáng kể nguy cơ biến chứng vi mạch (mắt, thận). Các kết quả từ những tổng quan hệ thống và nghiên cứu trong thực hành lâm sàng cho thấy sulfonylurea không làm tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân so với các phương pháp điều trị tích cực khác.

Tuy nhiên, nhóm thuốc này có tác dụng kiểm soát đường huyết kém bền vững theo thời gian, đồng thời có nguy cơ cao gây hạ đường huyết và tăng cân. Lưu ý mức độ an toàn có thể khác nhau giữa các thuốc trong nhóm. Cụ thể, glimepiride đã chứng minh được tính an toàn tim mạch khi so sánh với thuốc ức chế DPP-4 là linagliptin.

Pioglitazone là thuốc uống, có tác dụng làm tăng độ nhạy của cơ thể với insulin và có hiệu quả hạ glucose máu cao. Thuốc có khả năng duy trì hiệu quả kiểm soát glucose máu trong thời gian dài, nhiều khả năng nhờ tác dụng bảo tồn chức năng tế bào beta của tụy.

Trong nghiên cứu PROactive ở BN ĐTĐ típ 2 trưởng thành và đã có bệnh mạch máu lớn, pioglitazone giúp giảm một số tiêu chí kết cục tim mạch thứ phát, mặc dù chưa đạt ý nghĩa thống kê đối với tiêu chí đánh giá chính. Trong nghiên cứu IRIS trên người không mắc ĐTĐ nhưng có tình trạng kháng insulin và tiền sử mới bị đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua, nhóm sử dụng pioglitazone có nguy cơ đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim thấp hơn so với nhóm dùng giả dược. Đặc biệt Pioglitazone còn có những tác dụng có lợi đối với bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MASLD) và viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MASH).

Tuy nhiên, cần cân nhắc các lợi ích này với những tác dụng không mong muốn tiềm tàng, bao gồm: Giữ nước và suy tim sung huyết; Tăng cân; Tăng nguy cơ gãy xương và Khả năng tăng nguy cơ ung thư bàng quang. Có thể hạn chế một số tác dụng không mong muốn bằng cách sử dụng TZD ở liều thấp hơn hoặc phối hợp với các thuốc khác có tác dụng thúc đẩy giảm cân và tăng thải natri qua nước tiểu (thuốc SGLT-2i) và các thuốc GLP-1 RA.

Thuốc ức chế alpha-glucosidase (ví dụ Acarbose) giúp cải thiện glucose máu bằng cách làm giảm mức tăng glucose máu sau ăn. Nhóm thuốc này có thể rất phù hợp cho những BN có chế độ ăn nhiều carbohydrate như người châu Á.

Các thuốc hạ glucose máu khác, bao gồm meglitinide, colesevelam, bromocriptine dạng giải phóng nhanh và pramlintide, ít được sử dụng trong điều trị ĐTĐ típ 2 tại Hoa Kỳ; phần lớn các thuốc này không được cấp phép lưu hành tại châu Âu.

Như vậy các thuốc ĐTĐ “cũ” vẫn được coi là có hiệu quả tốt, và phù hợp với nhiều BN ĐTĐ típ 2, nhất là các BN mới được chẩn đoán và chưa có biến chứng, hay BN không béo. Nghĩa là dưới bàn tay người Nhạc trưởng tài hoa (Bác sĩ giỏi) thì vẫn có thể sử dụng các nhạc cụ này để cất lên bản hòa tấu du dương