Cập nhật quản lý Rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân bệnh Tim mạch do xơ vữa theo ACC/AHA 2026

Rối loạn lipid máu vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu, đặc biệt tăng LDL-C, là yếu tố nguy cơ có thể can thiệp hiệu quả nhất. Khuyến cáo ACC/AHA 2026 nhấn mạnh đánh giá nguy cơ toàn diện và điều trị cá thể hóa nhằm giảm biến cố tim mạch.

 Năm 2026, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã công bố khuyến cáo mới về quản lý rối loạn lipid máu với nhiều thay đổi quan trọng. Khuyến cáo không chỉ cập nhật phương pháp đánh giá nguy cơ tim mạch mà còn nhấn mạnh chiến lược điều trị cá thể hóa, hướng tới mục tiêu giảm tối đa nguy cơ mắc và tái phát các biến cố tim mạch do xơ vữa.

Rối loạn lipid máu - điểm khởi đầu của chuỗi bệnh lý tim mạch

Xơ vữa động mạch là một quá trình bệnh lý mạn tính bắt đầu từ sự lắng đọng cholesterol trong lớp nội mạc động mạch, kéo theo phản ứng viêm và sự hình thành mảng xơ vữa. Theo thời gian, các mảng xơ vữa ngày càng phát triển, làm hẹp lòng mạch hoặc vỡ ra, tạo huyết khối gây tắc mạch cấp tính. Đây chính là cơ chế bệnh sinh của hầu hết các trường hợp hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim, đột quỵ thiếu máu não và bệnh động mạch ngoại biên.

Những điểm mới nổi bật trong khuyến cáo ACC/AHA 2026

So với các khuyến cáo trước đây, ACC/AHA 2026 có nhiều thay đổi quan trọng nhằm hướng tới cách tiếp cận toàn diện hơn trong quản lý rối loạn lipid máu. Điểm nổi bật đầu tiên là việc áp dụng thang điểm PREVENT để đánh giá nguy cơ tim mạch trong cả ngắn hạn và dài hạn, thay cho cách đánh giá truyền thống chỉ tập trung vào nguy cơ trong 10 năm.

Bên cạnh đó, khuyến cáo nhấn mạnh mô hình "CPR" gồm ba bước: tính toán nguy cơ (Calculate), cá thể hóa nguy cơ (Personalize) và tái phân tầng nguy cơ (Reclassify). Mô hình này giúp bác sĩ không chỉ dựa vào các yếu tố nguy cơ truyền thống mà còn kết hợp thêm các dấu ấn sinh học và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để đưa ra quyết định điều trị phù hợp hơn đối với từng người bệnh.

Một điểm mới khác là việc đưa ApoB và Lp(a) vào thực hành lâm sàng thường quy nhiều hơn, đồng thời khẳng định vai trò của điểm vôi hóa động mạch vành (Coronary Artery Calcium - CAC) trong việc hỗ trợ quyết định điều trị. Khuyến cáo cũng tiếp tục nhấn mạnh chiến lược điều trị theo mục tiêu LDL-C và non-HDL-C, đồng thời mở rộng chỉ định phối hợp các thuốc hạ lipid ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao.

Đánh giá nguy cơ tim mạch – Bước đầu tiên để cá thể hóa điều trị

 Thay vì chỉ tập trung vào các yếu tố nguy cơ truyền thống, khuyến cáo khuyến nghị sử dụng thang điểm PREVENT-ASCVD để ước tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa trong 10 năm đối với người trưởng thành từ 30 đến 79 tuổi chưa mắc ASCVD hoặc

Theo khuyến cáo, người bệnh được phân thành bốn mức nguy cơ gồm nguy cơ thấp (<3%), nguy cơ ranh giới (3% đến <5%), nguy cơ trung bình (5% đến <10%) và nguy cơ cao (≥10%).

Các thành tố của thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch PREV

Cá thể hóa đánh giá nguy cơ tim mạch bằng các dấu ấn và phương tiện mới: ApoB, Lp(a) và CAC

Bên cạnh việc sử dụng thang điểm PREVENT-ASCVD, khuyến cáo ACC/AHA 2026 còn nhấn mạnh vai trò của các dấu ấn sinh học và phương tiện chẩn đoán hình ảnh nhằm cá thể hóa đánh giá nguy cơ tim mạch.

Trong đó, Apolipoprotein B (ApoB) được khuyến nghị sử dụng để đánh giá nguy cơ tim mạch còn tồn dư ở những bệnh nhân đã đạt mục tiêu LDL-C nhưng vẫn có các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường típ 2, tăng triglyceride hoặc hội chứng tim mạch – thận – chuyển hóa (CKM). Trong khi đó, lipoprotein(a) [Lp(a)] được xem là một yếu tố nguy cơ có tính chất di truyền và ít bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn hay lối sống. ACC/AHA 2026 khuyến cáo tất cả người trưởng thành nên được đo Lp(a) ít nhất một lần trong đời nhằm phát hiện sớm những người có nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa.

Bên cạnh các dấu ấn sinh học, điểm vôi hóa động mạch vành (Coronary Artery Calcium - CAC) cũng được khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch ranh giới hoặc trung bình khi việc quyết định điều trị hạ lipid còn chưa rõ ràng. Chỉ số CAC giúp đánh giá trực tiếp gánh nặng xơ vữa động mạch và hỗ trợ tái phân tầng nguy cơ.

Việc kết hợp thang điểm PREVENT với ApoB, Lp(a) và điểm CAC cho thấy xu hướng chuyển từ đánh giá nguy cơ dựa trên các yếu tố truyền thống sang chiến lược đánh giá toàn diện và cá thể hóa. Cách tiếp cận này giúp lựa chọn đúng đối tượng cần điều trị tích cực, đồng thời tối ưu hóa hiệu quả dự phòng bệnh tim mạch do xơ vữa.

Điều trị theo mục tiêu LDL-C và non-HDL-C

Nếu như trước đây việc điều trị rối loạn lipid máu chủ yếu tập trung vào lựa chọn cường độ statin thì ACC/AHA 2026 tiếp tục khẳng định nguyên tắc điều trị theo mục tiêu LDL-C và non-HDL-C.

Khuyến cáo điều trị hạ lipid máu ở bệnh nhân ASCVD lâm sàng không thuộc nhóm nguy cơ rất cao theo ACC/AHA 2026

Đối với bệnh nhân mắc bệnh tim mạch do xơ vữa, mục tiêu điều trị được xác định dựa trên mức độ nguy cơ. Ở nhóm bệnh nhân ASCVD không thuộc nhóm nguy cơ rất cao, mục tiêu là giảm LDL-C ít nhất 50% so với ban đầu và đạt LDL-C dưới 70 mg/dL (1,8 mmol/L) cùng với non-HDL-C dưới 100 mg/dL (2,6 mmol/L). Trong khi đó, ở nhóm ASCVD nguy cơ rất cao, khuyến cáo đặt ra mục tiêu nghiêm ngặt hơn với LDL-C dưới 55 mg/dL (1,4 mmol/L) và non-HDL-C dưới 85 mg/dL (2,2 mmol/L) nhằm giảm tối đa nguy cơ tái phát các biến cố tim mạch.

Khuyến cáo điều trị hạ lipid máu ở bệnh nhân ASCVD lâm sàng thuộc nhóm nguy cơ rất cao theo ACC/AHA 2026

Các dữ liệu được tổng hợp trong khuyến cáo cho thấy statin cường độ cao có khả năng giảm LDL-C từ 50% trở lên, trong đó rosuvastatin và atorvastatin vẫn là hai thuốc được sử dụng phổ biến nhất. Việc lựa chọn loại statin và liều điều trị cần dựa trên mức LDL-C ban đầu, mức nguy cơ tim mạch, khả năng dung nạp của người bệnh cũng như các bệnh lý đi kèm. Mục tiêu cuối cùng không phải là sử dụng liều statin cao nhất mà là đạt được mục tiêu LDL-C với phác đồ điều trị phù hợp và an toàn cho từng cá thể.

Bên cạnh đó, ACC/AHA 2026 cũng nhấn mạnh rằng ngay cả khi LDL-C đã được kiểm soát tốt, nguy cơ tim mạch tồn dư vẫn có thể còn hiện diện do ảnh hưởng của các yếu tố khác như tăng triglyceride, tăng Lp(a), tình trạng viêm mạn tính hoặc các bệnh lý chuyển hóa đi kèm. Điều này giải thích vì sao việc đánh giá toàn diện nguy cơ tim mạch và phối hợp nhiều biện pháp điều trị đang trở thành xu hướng trong quản lý bệnh tim mạch hiện đại.

Kết luận

ACC/AHA 2026 chuyển trọng tâm từ điều trị dựa trên LDL-C đơn thuần sang quản lý nguy cơ tim mạch toàn diện. Việc kết hợp PREVENT, CPR, ApoB, Lp(a), CAC và chiến lược điều trị theo mục tiêu LDL-C/non-HDL-C giúp lựa chọn đúng người bệnh, điều trị đúng thời điểm và giảm tối đa biến cố tim mạch.

Tài liệu tham khảo:

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001423

PGS.TS Trần Kim Sơn

Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ