Cập nhật chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu (UTI) tính đến tháng 5/2026

Bước ngoặt trong phân loại và chẩn đoán

Xóa bỏ ranh giới cơ học "Uncomplicated vs. Complicated": EAU 2025 nhấn mạnh việc từ bỏ cách chia "có biến chứng" và "không biến chứng" một cách cứng nhắc. Thay vào đó, lâm sàng gia phải đánh giá "Risk factors for severe outcome" (Yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục nặng). Một bệnh nhân nam giới, có đặt sonde, sỏi, CKD, suy giảm miễn dịch hay tiền sử nhiễm ESBL sẽ có chiến lược điều trị hoàn toàn khác nhau. Không phải mọi "Complicated UTI" đều nặng như nhau.

Chẩn đoán lâm sàng lên ngôi: Ở nhóm nữ trẻ với biểu hiện viêm bàng quang cấp điển hình (tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu gấp, không có triệu chứng viêm âm đạo), chẩn đoán có thể được thiết lập và điều trị ngay mà không cần cấy nước tiểu thường quy.

Vai trò của Biomarker & PCR: CRP hay Procalcitonin không được khuyến cáo dùng thường quy cho UTI đơn giản, nhưng có giá trị hỗ trợ trong theo dõi Viêm thận bể thận cấp (Pyelonephritis) hoặc Sepsis. Đặc biệt, xét nghiệm Multiplex PCR đang ngày càng chứng minh vai trò ở nhóm UTI tái diễn, lao niệu, vi khuẩn khó nuôi cấy (fastidious bacteria), hoặc theo dõi BK virus ở người ghép thận.

Chiến lược quản lý kháng sinh “Less is more”

Chấm dứt lạm dụng điều trị ASB (Bacteriuria không triệu chứng): Tuyệt đối KHÔNG điều trị ASB cho: người cao tuổi, bệnh nhân đái tháo đường, người mang sonde tiểu lưu dài ngày, hoặc bệnh nhân CKD.

Ngoại lệ duy nhất cần điều trị ASB: Phụ nữ có thai và bệnh nhân chuẩn bị can thiệp đường tiết niệu có nguy cơ chảy máu niêm mạc.

Xu hướng điều trị ngắn ngày (Short-course therapy): Đây là thay đổi lớn nhất trong thực hành 2025-2026:

- Viêm bàng quang cấp: Nitrofurantoin (5 ngày), Fosfomycin (1 liều duy nhất), Pivmecillinam (3–5 ngày).

- Viêm thận bể thận cấp: Chỉ cần 5–7 ngày Fluoroquinolone (nếu đáp ứng tốt) thay vì 10–14 ngày như trước đây.

- UTI liên quan đặt sonde (CA-UTI): 5–7 ngày nếu rút sonde và lâm sàng đáp ứng nhanh.

Sự trở lại của các thuốc kinh điển và “ngôi sao mới” 2025

"Hồi sinh" Fosfomycin & Pivmecillinam: Từ chỗ chỉ dùng cho viêm bàng quang đơn giản, Fosfomycin nay được các guideline (EAU, IDSA) khuyến cáo rộng rãi cho cả ESBL UTI và MDR UTI ngoại trú, đóng vai trò then chốt trong chiến lược Carbapenem-sparing (tiết kiệm Carbapenem). Tương tự, Pivmecillinam đã vươn lên thành lựa chọn đầu tay cho viêm bàng quang cấp tại châu Âu do tỷ lệ đề kháng thấp.

GEPOTIDACIN (Blujepa) – Điểm đột phá thập kỷ: FDA đã chính thức phê duyệt Gepotidacin. Đây là kháng sinh UTI nhóm mới đầu tiên sau gần 30 năm.

Cơ chế: Ức chế bacterial topoisomerase II, không bị đề kháng chéo với Fluoroquinolone.

Chỉ định: Cực kỳ hiệu quả cho MDR E. coli và vi khuẩn kháng Quinolone. Dùng cho UTI không phức tạp ở nữ >= 12 tuổi.

Tiếp cận mới với UTI do vi khuẩn đa kháng (ESBL & CRE)

ESBL UTI: IDSA 2025 khuyến cáo mạnh mẽ không lạm dụng Carbapenem. Nếu bệnh nhân không có nhiễm khuẩn huyết, không shock và có thể uống được, hãy ưu tiên: Fosfomycin, Nitrofurantoin, Pivmecillinam, hoặc TMP-SMX (nếu nhạy cảm).

Carbapenem chỉ nên để dành cho pyelonephritis nặng, bacteremia hoặc shock.\

CRE UTI (Kháng Carbapenem): Các vũ khí mới đang được đưa vào guideline bao gồm: Ceftazidime-avibactam, Meropenem-vaborbactam, Imipenem-relebactam. Trong đó, Cefiderocol nổi lên như một cứu cánh quan trọng cho các chủng Gram âm đa kháng (MDR Gram-negative).

Các đối tượng và tình huống lâm sàng đặc biệt

Thuốc SGLT2i (Nhóm ức chế SGLT2): Giải oan cho nhóm thuốc tiểu đường/tim mạch. Dữ liệu lớn hiện nay khẳng định: SGLT2i KHÔNG làm tăng rõ rệt nguy cơ Viêm thận bể thận hay UTI nặng. Thuốc chỉ làm tăng nhẹ nguy cơ nhiễm nấm sinh dục (genital mycosis). Chỉ cần thận trọng ở nữ giới lớn tuổi, người đặt sonde hoặc có bàng quang thần kinh.

Dự phòng UTI tái diễn (Recurrent UTI): Hạn chế tối đa việc dùng kháng sinh dự phòng kéo dài. Xu hướng mới ưu tiên: Estrogen âm đạo (cho phụ nữ mãn kinh), tăng lượng nước uống, thay đổi lối sống. Đáng chú ý, Methenamine hippurate đang được EAU & NICE 2025 đánh giá rất cao như một giải pháp thay thế kháng sinh dự phòng.

Bệnh nhân CKD & Ghép thận: Cần tránh dùng Quinolone kéo dài và Aminoglycoside khi không thực sự cần thiết; bắt buộc chỉnh liều theo eGFR; luôn cấy nước tiểu trước khi dùng kháng sinh. Ở bệnh nhân ghép thận, bác sĩ cần cảnh giác cao với các tác nhân phi vi khuẩn như BK virus (cần test PCR), CMV, và nấm.

Nguồn: Bệnh viện Nguyễn Tri Phương