Cần theo dõi người bệnh sau xuất viện để giảm tái nhập viện | PGS Nguyễn Lân Hiếu

Ở bệnh viện nào cũng có một nhóm nhỏ bệnh nhân vào cấp cứu, nhập viện lặp đi lặp lại nhiều lần. Họ thường mắc bệnh mạn tính, sống một mình, có vấn đề tâm lý - xã hội hoặc đang ở giai đoạn cuối đời. Nhóm này chỉ chiếm vài phần trăm nhưng sử dụng rất nhiều ngày nằm viện và chi phí của gia đình, xã hội.

Ở chiều ngược lại, có những bệnh nhân sau khi ra viện bị “mất dấu”, khiến việc điều trị liên tục bị gián đoạn. Đến lúc tái nhập viện, bệnh đã trở nặng rất nhiều.

Trong bài viết mới đây, PGS.TS.BS Nguyễn Lân Hiếu chia sẻ về mô hình Discharge & Support Hub, trung tâm điều phối ra viện và hỗ trợ tích hợp, được người bạn lâu năm là GS Tan Hiang Khoon, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Singapore (SGH), giới thiệu. Mô hình hướng đến hai nhóm bệnh nhân trên, với cốt lõi là không để người bệnh mất liên hệ, không được theo dõi sau ra viện.

3 trụ cột để duy trì chăm sóc sau xuất viện

Thứ nhất, nhận diện sớm ngay tại khoa Cấp cứu.

SGH phối hợp với Văn phòng AI của SingHealth xây dựng mô hình dự báo để tự động đánh dấu các nhóm cần ưu tiên, như người nghiện rượu, người cần chăm sóc cuối đời, có vấn đề tâm lý - xã hội, người cao tuổi từ viện dưỡng lão…

Singapore đã triển khai việc cung cấp danh sách bệnh nhân nguy cơ cao hằng ngày cho tất cả bệnh viện công trong nhiều năm. Phần ứng dụng trí tuệ nhân tạo mới vẫn đang được phát triển trên nền tảng cũ.

Thứ hai, quản lý ca bệnh dựa trên công nghệ.

Từ tháng 10/2025, mỗi bệnh nhân nhập viện đều có một Patient Navigator, tức người hỗ trợ bệnh nhân, đồng hành từ lúc lập kế hoạch ra viện đến theo dõi sau xuất viện.

Theo báo cáo của SGH được bác sĩ chia sẻ, có 726 bệnh nhân được quản lý trong giai đoạn tháng 4-8/2026. Các kết quả được báo cáo gồm giảm 44,4% số ngày nằm viện, tránh được 36,6% lượt khám cấp cứu và tiết kiệm khoảng 9,6 triệu USD trong năm tài chính 2025.

Thứ ba, tối ưu chăm sóc chuyển tiếp.

Tỷ lệ bệnh nhân được hỗ trợ sau ra viện tăng từ 5% lên 65%. Ở nhóm do đội chăm sóc theo vùng quản lý, tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày giảm tuyệt đối 13 điểm phần trăm.

Đội phản ứng khẩn cấp tại cộng đồng (UCRT) đến tận nhà xử lý các đợt cấp, dự kiến tiết kiệm 10,9-21,8 triệu USD so với mô hình Hospital-to-Home trước đây.

5 bài học có thể tham khảo cho Việt Nam

Theo PGS.TS.BS Nguyễn Lân Hiếu, Việt Nam có thể học hỏi 5 bài học từ mô hình này.

1. Chưa cần AI vẫn có thể nhận diện bệnh nhân nguy cơ cao

Có thể lọc ngay từ hệ thống thông tin bệnh viện (HIS) bằng những tiêu chí đơn giản: nhập viện từ 3 lần trong 12 tháng, hoặc nhập viện từ 2 lần kèm từ 3 lần cấp cứu. Đây là những bệnh nhân thường xuyên tái nhập viện và việc điều trị ngoại trú chưa được tối ưu.

2. Điều dưỡng hoặc bộ phận chăm sóc khách hàng có thể làm người hỗ trợ bệnh nhân

Có thể thí điểm ở những nhóm hay tái nhập viện nhất như suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), đái tháo đường. Nhiệm vụ gồm lập kế hoạch ra viện, gọi điện theo dõi và chủ động hẹn tái khám.

3. Ưu tiên phát triển chăm sóc từ xa

Bác sĩ nhận định Telecare, tức chăm sóc từ xa, là lợi thế Việt Nam cần ưu tiên phát triển. Bệnh nhân điều trị tại tuyến trung ương sống rải rác ở nhiều tỉnh, khó tổ chức chăm sóc tại nhà, nhưng theo dõi qua điện thoại hoặc ứng dụng là hoàn toàn khả thi.

4. Đo lường hiệu quả ngay từ ngày đầu

Các chỉ số đánh giá chính cần hướng đến giảm ngày nằm viện, lượt cấp cứu và chi phí y tế. Nếu không có số liệu ban đầu làm mốc so sánh thì không thể chứng minh hiệu quả.

5. Có cơ chế tài chính phù hợp

Khi vẫn thanh toán theo dịch vụ, giảm nhập viện chưa mang lại lợi ích cho bệnh viện, trong khi gọi điện theo dõi và điều phối ca bệnh chưa được chi trả. Muốn nhân rộng, cần có bảo hiểm y tế và y tế cơ sở cùng tham gia.

PGS.TS.BS Nguyễn Lân Hiếu cho rằng đổi mới quản lý y tế trong thời đại công nghệ là bắt buộc. Tuy nhiên, đi theo hướng nào, học hỏi ai và đánh giá hiệu quả ra sao vẫn là bài toán khó.

Ông ví việc áp dụng mô hình như lựa chọn một bộ quần áo: không phải bộ nào cũng mặc vừa ngay. Cố ép cho vừa hoặc mặc quá rộng đều không phù hợp; điều quan trọng là lựa chọn và điều chỉnh theo điều kiện thực tế.